2022年8月23日9时许，赣BA46**号中型普通客车沿219省道自北向南（银坑镇往于都县城）方向行驶，行至219省道于都县贡江镇长岭村路段（219省道447公里500米）时，失控碰撞到前方同向右侧行人蔡*洋及其驾驶停放在路边的无牌二轮电动车，造成蔡*洋当场死亡及两车受损的道路交通事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《赣州市生产经营性道路交通事故责任事故调查处理工作指引(试行)》(赣市安办[2020]18号)、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等有关规定，于都县人民政府依法成立由县政府副县长、公安局局长为调查组组长，县应急管理局党委书记、局长为副组长，县应急管理局牵头，县公安局、县交通运输局、县交管大队、县司法局、县总工会、县人社局、贡江镇人民政府等单位组成的于都县贡江镇“2022.8.23”道路交通事故责任调查组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

1.道路和交通环境勘查情况

事故现场位于于都县贡江镇长岭村路段，道路南北走向，南往于都县城方向，北往于都县银坑镇方向，弯道沥青路面，双向两车道，道路中心漆划单黄实线，两侧白实线，路面完好、干燥，视线良好，晴天气。

2.事故车辆勘查情况。

事故发生后，交警现场勘查：赣BA46**号中型普通客车车前挡风玻璃右侧撞致碎裂痕和电动后尾部有明显碰撞痕迹。

二、事故报告及应急救援处理情况

1.事故报告情况

2022年8月23日9时许，县交管大队接报案称：在贡江镇长岭路段发生了一起客运车和碰撞一辆普通二轮电动车及行人的交通事故，行人受伤严重和二轮电动车受损。

2.事故应急救援、处置情况

接警后，县交管大队事故中队、于都县人民医院于约9时12分先后到达事故现场，立刻组织事故处理人员立即展开抢救伤员、维护交通秩序、保护现场以及对现场进行勘查等工作，经对伤者蔡曙洋半小时的抢救，由于伤势过重抢救无效死亡。

3.事故善后处理情况

2022年8月26日，谢*华与蔡*洋的家属经协商达成除保险赔偿外一次性补偿15万元的赔偿协议，双方签订了《交通事故赔偿协议书》，赔偿款付清给蔡*洋家属后，蔡*洋家属对谢*华的行为表示谅解，出具了书面《刑事谅解书》。

三、肇事车辆证照、驾驶员和死者情况及事发后鉴定情况

1.肇事车辆号牌号码：赣BA46**，车辆类型：中型普通客车，所有人：江西赣南鸿达运输有限公司，使用性质：公路客运，品牌型号：宇通牌，发动机号码:FGFYAH01597，注册日期：2017年12月25日。档案编号：360701000377，核定载人数：19人，总质量：6550KG，核定载质量：5070KG。检验有效期止2022年12月，机动车交通事故强制保险终止日期为2022年12月19日。

2.驾驶员情况

谢*华，男，居民身份证号码：36213219810118****，江西省于都县岭背镇**村**组人。赣BA46**号中型普通客车驾驶人，2003年11月25日初次领取驾驶证，驾驶证有效期至2025年12月16日，驾驶证号:36213219800913****，准驾车型代号为A2。2009年2月27日在赣州道路运输局初次取得经营性道路旅客运输驾驶员和经营性道路货物运输驾驶员从业资格证，从业资格证有效期至2027年3月16日。

3.死者情况

蔡*洋，男，居民身份证号码：36213219580414****，江西省于都县贡江镇**村**组人。

4.事发后鉴定情况

（1）经江西神州司法鉴定中心对赣BA46**中型普通客车制动系、转向系、灯光系进行检验鉴定，并出具的《司法鉴定意见书》（赣神州中心[2022]痕鉴字第4501号）对车辆检验结果分析意见：该车的制动、转向、灯光性能符合国标GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》的要求。

（2）经江西神州司法鉴定中心对BA46**的“宇通”牌中型普通客车和“台翔”牌二轮电动车车痕迹检验，并出具的《司法鉴定意见书》（赣神州中心[2022]痕鉴字第4509号）鉴定意见：赣BA46**的“宇通”牌中型普通客车车头右前面与车架号为L3ZEFJ907LA701077的“台翔”牌二轮电动车后尾部及车上人体直接碰撞可以形成。

（3）经江西神州司法鉴定中心对谢先华血液中乙醇成分进行定性定量分析，并出具的《司法鉴定意见书》（赣神州中心[2022]毒鉴字第5481号）鉴定意见：谢*华血液中未检出乙醇成分。

四、事故发生经过

2022年8月23日6时，江西赣南鸿达运输有限公司驾驶员谢*华驾驶19座赣BA46**客运车从于都客运站出发开往于都县葛坳乡，于7时20分许到达葛坳，吃完早餐后，于7点45分再从葛坳乡往于都县城方向疲劳驾驶(调取监控显示一路多次打哈欠揉眼睛），9时许，车行至于都县贡江镇长岭路段（219省道447公里500米），此时客车正常行驶在道路的右边车道内，当时因阳光有点刺眼，在谢*华突然看到前面道路右边白线外（挨着白线）停了一辆摩托车时（受视线影响，当时没有看到人），刹车已来不及，就撞上摩托车，之后才踩刹车减速，客车将摩托车往前推了20米左右车才停下来，停下来之后就看到除了撞到摩托车还撞到了一个人（撞伤者蔡*洋，当时蔡*洋是将摩托车停在路边，下路边水沟洗手后走到摩托车边），之后谢*华就马上用手机报了“120”和“122”报警电话，同时还打了公司安全部长唐*的电话。

接警后的“120”和“122”随赶往到达了事故现场，并展开了抢救等工作，经过医务人员约半小时的抢救，因伤势过重，抢救无效死亡。

五、交通管理部门对交通事故的调查和责任划分认定情况

经江西省于都县公安局交通管理大队调查并出具的《道路交通事故认定书》（第360731120220000534号）对事故认定：当事人谢*华的过错行为在本起事故起直接作用，负本起事故的全部责任；当事人蔡*洋无过错行为，在本起事故中无责任。

六、车辆所属单位证照情况及安全生产管理工作情况

（一）证照情况

（1)江西赣南鸿达运输有限公司成立于1999年01月26日，法定代表人丁*麟，《营业执照》统一社会信用代码：913607317056915348，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），经营范围：公路旅客运输；城市公共交通运输；道路运输辅助活动；汽车修理（限分支机构经营）；汽车配件销售；电动汽车充电桩安装、维修、销售；充电服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。注册资本：壹仟伍佰万元整，住所：江西省赣州市于都县新龙都大市场B栋1-4号。公司目前共有员工183人，车122辆。

(2)《道路运输经营许可证》证号：赣交运管许可赣字360700100001号，有效期2021年08月11日至2025年08月10日，发证机关：江西省公路运输管理局，经营范围：县内班车客运，县际班车客运，市际班车客运，省际班车客运，县内包车客运，县际包车客运，市际包车客运，省际包车客运。

（3）交通运输企业《安全生产标准化建设等级证明》，证书编号：2020-15-000150，有效期：2020年11月19日至2023年11月18日，证书类别：道路旅客运输，达标等级：二级，评价机构：江西交通职业技术学院。

（4）《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：丁*麟，男，企业法定代表人，身份证号：36073119891220****，人员类别：道路运输企业主要负责人，证书编号：A01202036256586，有效期限：2020年08月17日至2023年08月17日。

《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：叶*剑，男，身份证号：36213219780325****，人员类别：道路运输企业主要负责人，证书编号：A01202036256599，有效期限：2020年08月17日至2023年08月17日。

《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：邓*奇，男，身份证号：36213219720819****，人员类别：道路运输企业主要负责人，证书编号：A0120223636917674，有效期限：2022年03月14日至2025年03月14日。

《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：丁*麒，男，身份证号：36073119850819****，人员类别：道路运输企业主要负责人，证书编号：A01202036256596，有效期限：2020年08月17日至2023年08月17日。

《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：肖*才，男，身份证号：36213219740205****，人员类别：道路运输企业管理人员，证书编号：A01202036256597，有效期限：2020年08月17日至2023年08月17日。

《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：唐*，男，身份证号：36213219770815****，人员类别：道路运输企业管理人员，证书编号：B01202036256588，有效期限：2020年08月17日至2023年08月17日。

《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：钟*森，男，身份证号：36213219681125****，人员类别：道路运输企业管理人员，证书编号：B01202036256601，有效期限：2020年08月17日至2023年08月17日。

《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：张*坚，男，身份证号：36213219760919****，人员类别：道路运输企业管理人员，证书编号：B01202036256605，有效期限：2020年08月17日至2023年08月17日。

《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：陈*斌，男，身份证号：36213219750206****，人员类别：道路运输企业管理人员，证书编号：B01202036256595，有效期限：2020年08月17日至2023年08月17日。

《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：陈*东，男，身份证号：36213219700806****，人员类别：道路运输企业管理人员，证书编号：B01202036256604，有效期限：2020年08月17日至2023年08月17日。

《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》：胡*冰，男，身份证号：36213119711220****，人员类别：道路运输企业管理人员，证书编号：B01202136632214，有效期限：2021年10月13日至2024年10月13日。

(二）安全生产管理工作情况

江西赣南鸿达运输有限公司制定了《全员安全生产责任制度》、《安全管理会议制度》、《安全生产监督检查制度》、《道路运输事故处理应急预案》、《安全生产事故隐患报告及整改制度》、《安全责任追究制度》、《客运驾驶人安全教育、培训及考核制度》、《客运驾驶人从业行为定期考核制度》、《客运驾驶人信息档案管理制度》、《防止客运驾驶人疲劳驾驶制度》、《车辆技术档案》、《车辆维护制度》、《车辆安全技术状况检测和年度审验、检验制度》、《卫星定位装置及监控平台的安装、使用管理制度》、《客运驾驶人行车操作规程》、《车辆日常检查操作规程》、《车辆动态监控操作规程》、《安全生产奖惩制度》、《安全生产事故应急处置制度》、《安全生产宣传和教育制度》、《事故隐患排查治理制度》、《安全生产年度考核与奖惩制度》《安全风险管控责任、措施、应急处置清单》等四十一项制度，公司成立了安全生产领导小组，设立了安全生产管理机构，明确了安全管理人员，建立了GPS动态监控台账，安排了两名监控员，每月召开安全生产工作会议，重要时段下发了加强安全生产工作的通知。

公司存在主体责任不落实，安全生产管理不到位。1.组织客运驾驶人员安全培训教育不到位，GPS监控人员未按要求培训和考核合格后上岗，每季度对驾驶员考核不规范（无书面试卷)；2.对驾驶人员违法、违章行为处理不严，对客运驾驶员关闭监监控系统未按公司制度的制度进行处罚；3.安全管理人员对公司制定的各项安全管理制度落实、督促不到位；4.驾驶档案不完善，无交通违法违规信息（根据《道路旅客运输企业安全管理规范》）；5.未落实驾驶员行车日志规定、隐患排查治理闭环管理不到位。

七、交管部门对事故单位所属车辆违章查询情况

经查，江西赣南鸿达运输有限公司共有122辆车，其中已查实有8辆在两年内有10条以上违章，占总车辆数的6.5%。

八、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因：当事人谢*华在疲劳状态下驾驶机动车上道路行驶，行至事故路段时驾驶失控，碰撞路边行人，未确保安全，是造成事故的直接原因。

2.间接原因：江西赣南鸿达运输有限公司安全生产管理主体责任落实不到位、公司建立的安全生产管理责任制落实不力、组织从业人员进行安全生产教育和培训应付式走过场、督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格、对存在的事故隐患排查治理闭环管理不到位、未认真统计分析驾驶人员违章情况并对经常性违章驾驶人员处理不严、监控管理不到位等是导致本次交通事故发生的间接原因。

（二）伤亡情况和直接经济损失

该起事故死亡一人，直接经济损失约120万元。

（三）事故性质和等级

这是一起生产经营性安全责任事故；事故等级为一般事故。

九、事故处理建议

（一）责任单位

江西赣南鸿达运输有限公司安全生产管理主体责任落实不到位、建立的全员安全生产管理责任制落实不力、组织从业人员进行安全生产教育和培训应付式走过场、督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格、对存在的事故隐患排查治理闭环管理不到位、未认真统计分析驾驶人员违章情况并对经常性违章驾驶人员处理不严、监控管理不到位等。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条、第二十八条、第四十一条、第四十四条等有关规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项等的规定，建议由县应急管理部门依法依规对江西赣南鸿达运输有限公司实施行政处罚。

（二）责任人员处理建议

1.当事人谢*华的过错行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第二款之规定，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《江西省道路交通事故责任认定规则》第六十条第一款第一项之规定,在事故中起直接作用,负本事故的全部责任;建议由县交管大队根据《中华人民共和国道路交通安全法》等有关法律法规规定依法处理。

2.陈*斌，江西赣南鸿达运输有限公司车队长，作为公司的安全管理人员未尽到安全管理法定职责，组织从业人员进行安全生产教育和培训应付式走过场、督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格、对存在的事故隐患排查治理闭环管理不到位、对经常性违章驾驶人员处理不严、监控管理不到位等，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条等有关规定，建议江西赣南鸿达运输有限公司按照公司内部管理规定进行处理。

3.唐*，江西赣南鸿达运输有限公司安全部长，作为公司的安全管理人员未尽到安全管理法定职责，组织从业人员进行安全生产教育和培训应付式走过场、督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格、对存在的事故隐患排查治理闭环管理不到位、对经常性违章驾驶人员处理不严、监控管理不到位等，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条等有关规定，建议江西赣南鸿达运输有限公司按照公司内部管理规定进行处理。

4.叶*清，江西赣南鸿达运输有限公司分管安全生产副总经理，作为公司的安全管理人员未尽到安全管理法定职责，组织从业人员进行安全生产教育和培训应付式走过场、督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格、对存在的事故隐患排查治理闭环管理不到位、对经常性违章驾驶人员处理不严、监控管理不到位等，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条等有关规定，建议江西赣南鸿达运输有限公司按照公司内部管理规定进行处理。

5.肖*才，江西赣南鸿达运输有限公司道路运输企业主要负责人，作为公司的主要负责人未认真履行《中华人民共和国安全生产法》规定的职责：未严格落实本单位全员安全生产责任制；未严格实施本单位安全生产规章制度和操作规程；组织实施本单位安全生产培训教育不到位；未落实隐患排查治理，督促、检查本单位的安全生产工作不力等违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条等有关规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项等之规定，建议由县应急管理部门依法依规对肖国才实施行政处罚。

十、事故防范措施和建议

1.江西赣南鸿达运输有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，建立健全并严格落实好安全生产责任制，完善和落实企业管理规章制度，在全公司立即组织好安全教育培训，切实提高从业人员的安全意识，落实风险防控和隐患排查治理“双重预防”机制，提高安全管理能力；

2.县公安交通管理部门要加大对路面监控和巡查力度，及时发现和纠正路面违章行为，严厉打击交通违法，持续保持严管态势；道专委牵头单位要组织相关成员单位切实加大路面安全隐患排查，采取有效措施，及时消除患隐。

3.县交通运输管理部门要加大对道路运输车辆的执法检查力度，对客运车辆违法违章依法严查并予以严厉打击；

4.事故发生地贡江镇政府要切实组织力量加强辖区内道路交通安全宣传教育。

附件：1.事故调查引用《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规条文

于都县贡江镇“2022.8.23”

道路交通事故调查组（代）

2022年11月22日