2016年11月17日19时左右，在连江县东湖镇洋门岭路段发生一起轻型普通货车侧翻的较大道路交通事故，事故造成4人死亡、1人受伤。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、省政府办公厅《关于印发〈福建省较大以上道路交通事故应急救援、善后处理和事故调查工作暂行规定〉的通知》（闽政办〔2016〕142号）、市政府办公厅《关于同意授权市安监局牵头调查福州市安全生产事故工作的函》（榕政办函〔2007〕65号）的有关规定，11月18日，由市安监局牵头市交通委、市监察局、市公安局、市总工会、连江县政府等单位成立福州市人民政府连江县“11.17”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请道路交通领域的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故车辆情况

闽A6K905轻型普通货车，品牌型号：王牌CDW5040JSQA3Q4，使用性质：货运，行驶证登记所有人：林秀璋（女，福建连江人，身份证号码350122********1124）。初次登记日期：2014年5月29日，检验有效期至2017年5月止，在中国太平洋财产保险股份公司福州中心支公司投保了强制险及商业险。

该车于2014年6月16日在福州市仓山道路运输管理所办理道路运输证（业户名称：福州市仓山区林秀璋运输户，托管企业名称：福州正通运输有限公司）。2016年6月16日，在连江县泰安机动车维修中心参加营运车辆综合性能检测评定，综合评定结果为二级，有效期一年，符合营运车辆技术性能标准。道路运输证有效期至2017年6月15日，但2016年未按规定参加年度审验。该车自2014年5月29日购买后一直归连江县大地园艺有限公司使用，平时主要用来运输花卉、苗木等货物。

经查，该车有道路货运资质，事发时为人货混装。

（二）事故车辆驾驶人情况

汤如根，男，汉族，1980年2月14日出生，江西省万载县人，身份证号码：362227********2290，于2015年12月28日在江西省宜春市取得机动车驾驶证，准驾车型B2E，有效期至2025年12月28日。

2016年4月，汤如根受雇于连江县大地园艺有限公司，从2016年5月开始，汤如根负责驾驶闽A6K905轻型普通货车，每月工资4500元。

经查，汤如根未持有道路运输从业资格证。

（三）事故道路情况

事故路段为县道X136东马线7KM+450M处东湖镇洋门岭路段，属长陡坡下坡接急弯路段。事故点位于长龙镇往东湖镇方向道路左转弯的弯道内，长下坡路段，平均坡度5度，坡长3公里，弯道半径32.1M。水泥路面情况完好，有标线，干燥。事故路段道路南侧是山体，北侧是山丘，路段前后设置有防撞护栏、上下坡急转弯标志、限速标志等，不属于危险隐患路段和事故多发路段。

经查，事故发生时该路段主要技术指标符合相关标准规范要求。

因连江县X136县道为四级道路标准，根据《福建省农村公路工程建设标准》DB35/T740-2007第4.1条的规定：停车视距为20米、会车视距为40米。从事故现场情况来看，弯道由于路边树木的遮挡造成视距不足，存在安全隐患。

（四）事故相关单位情况

1、连江县大地园艺有限公司

公司注册号：350122100006625，法定代表人：王法顺（男，汉族，福建连江县人，身份证号：350122********4511，系闽A6K905登记车主林秀璋丈夫），成立日期： 2004年5月25日，营业期限：2004年5月25日至2034年5月24日，经营范围：园林、绿化苗木、鲜花种植、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），公司现有员工20人（含驾驶员3人），管理人员就王法顺1人。

经查，公司未建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度。

2、福州正通运输有限公司

统一社会信用代码：91350104757386435T，法定代表人：黄从选，住所：福州市仓山区下渡街道展进巷20号兴元花园1号楼14-15店面，成立日期：2004年2月10日，营业期限：2004年2月10日至2024年2月9日，经营范围：普通货运（许可证有效期至2017年5月14日）。福州正通运输有限公司现有管理人员6人，目前公司共有车辆381辆。其中，以该公司名义注册的货车有64辆，个体委托管理车辆317辆。该公司业务主要是对托管车辆提供车辆二级维护、年度综合检验及对驾驶员安全教育培训等服务并收取费用。

经查，公司对托管车辆驾驶员开展安全教育培训落实不到位，闽A6K905轻型普通货车驾驶员从未参加过该公司开展的安全教育培训，该公司负责驾驶员安全教育培训工作的钮言少（男，安徽省定远县人，身份证号：341125********5239）从2016年4月份起，每次开展驾驶员安全教育培训都没有通知闽A6K905轻型普通货车驾驶员参加，钮言少在运政窗口负责办理闽A6K905轻型普通货车道路运输证时提供伪造托管协议。

（五）人员和车辆鉴定情况

根据《福建正中司法鉴定所司法鉴定意见书》（闽正中司鉴所〔2016〕痕鉴字第148号），闽A6K905轻型普通货车在下坡并采取制动措施过程中因左后轮制动失效，方向自行往右侧偏离，导致闽A6K905轻型普通货车右前轮碰撞事发路段右侧（以该车行驶方向参照）沟沿，当车辆右前部受阻后车体向左侧甩尾并向前平移，在惯性作用下车体向左侧翻倒。

根据《福建正中司法鉴定所司法鉴定意见书》（闽正中司鉴所〔2016〕车检鉴字第228号），闽A6K905轻型普通货车灯光系性能合格；转向系性能合格；制动系中，转向轴左右轮、驱动轴右轮行车制动工作有效，性能合格；驱动轴左轮行车制动事故前工作失效，性能不合格。

根据《福建正中司法鉴定所司法鉴定意见书》（闽正中司鉴所〔2016〕醇检字第280号），所送检的汤如根血液中乙醇含量为1.91mg/100ml血，不属于酒/醉驾。（酒驾：驾驶员血液中乙醇含量大于20mg/100ml血）。

（六）事故中死伤者情况

1.周得平，男，1964年2月13日出生，户籍住址：重庆市奉节县红土三兴村9组13号。事发时乘坐在闽A6K905轻型普通货车后车厢，在事故中死亡。

2.刘子孝，男，1963年10月14日出生，户籍住址为四川省达州市通川区江陵镇草庙村9组15号。事发时乘坐在闽A6K905轻型普通货车后车厢，在事故中死亡。

3.李少琴，女，1967年11月6日出生，户籍住址；四川省平昌县元石乡元盘村1社51号。事发时乘坐在闽A6K905轻型普通货车后车厢，在事故中死亡。

4.刘子忠，男，1961年2月4日出生，户籍住址；四川省达州市通川区江陵镇草庙村9组。事发时乘坐在闽A6K905轻型普通货车后车厢，在事故中死亡。

5.杨安华，男，1975年5月15日出生，户籍住址；四川省达县虎让乡吊岩子村1组。事发时乘坐在闽A6K905轻型普通货车后车厢，在事故中受伤。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

11月17日，连江县大地园艺有限公司因赶长龙镇自行车赛道两侧绿化铺设项目工期，当天先后安排了三批工人施工，由于工人较多，收工时负责接送工人的皮卡车坐不下，部分工人不听施工员劝阻，攀爬到闽A6K905轻型普通货车车厢上跟车返回。19时左右，汤如根驾驶该车由连江县长龙镇种植花圃后沿县道136东马线返回连江县城关，车上驾驶室共乘坐4人（汤如根、王时才、何维刚、徐朝容），后车厢搭乘5人（周得平、刘子孝、李少琴、刘子忠、杨安华），车辆途经东湖镇洋门岭路段时，因货车驱动轴左轮轮辋内外密封圈老化破损，加之处在长下坡路段（坡长3公里），由于频繁制动引起轮毂温度过高使润滑脂变稀，润滑脂甩油泄漏至制动鼓内圈与制动蹄片表面，导致制动工作失效，车辆碰撞路右侧山丘后向左侧侧翻，造成在后车厢搭乘的周得平、刘子孝、李少琴、刘子忠等四人当场死亡，杨安华受伤。

（二）应急处置情况

接到事故报告后，连江县公安交警、120急救中心迅速赶往事故现场，组织人员施救。连江县政府迅速启动应急响应，县公安局、安监局等部门领导迅速赶往事故现场组织开展事故救援工作。福州市公安局、市安监局等领导也相继赶赴现场指导事故救援和善后工作。

事故发生后，连江县政府成立现场处置、案件调查、善后协调、新闻协调、医疗卫生等5个工作组，连夜开展善后处置及死者家属安抚工作，确保社会稳定。截止目前，连江县大地园艺有限公司已经与四名死者家属达成赔偿协议。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

汤如根驾驶机动车上路行驶前，未对机动车安全技术性能进行认真检查，驾驶有安全隐患的机动车上路行驶且人货混装是造成本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、连江县大地园艺有限公司安全管理工作不到位。公司未建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度，管理人员仅王法顺1人。2016年4月，公司雇佣无道路运输从业资格的事故车辆驾驶员汤如根驾驶道路货运车辆，对汤如根的安全教育仅限于口头提醒上。公司对闽A6K905轻型普通货车“人货混装”上路行驶问题未能及时有效的劝阻。

2、福州正通运输有限公司对托管车辆驾驶员安全教育不到位。肇事车辆闽A6K905轻型普通货车驾驶员汤如根从未到公司参加安全教育培训未采取补课及上门跟踪教育等方式进行管理。公司负责驾驶员安全教育培训工作的钮言少从2016年4月份起，每次开展驾驶员安全教育培训都没有通知闽A6K905轻型普通货车驾驶员汤如根参加学习，钮言少在运政窗口负责办理闽A6K905轻型普通货车道路运输证时提供伪造托管协议。

（三）事故性质

经调查认定，连江县“11.17”较大道路交通事故是一起道路运输生产安全责任事故。

四、相关部门履行监管职责情况

（一）仓山区道路运输管理所，对福州正通运输有限公司基本按照现有规定履行了职责，年内按照省运管局安全监管标准化检查模式对该公司进行了一次检查。但未能及时发现福州正通运输有限公司未对事故车辆驾驶员开展安全教育等问题，管理工作有疏漏。

（二）连江县东湖镇，能够认真落实上级道路交通安全有关要求，认真开展道路交通安全管理工作。2016年，在劝导站建设、“五小车辆”摸排、交通安全、隐患排查等方面认真履行了有关交通安全管理相关职责。

（三）连江县东湖镇派出所，负责开展辖区道路巡逻管控工作，经过对当班民警勤务、巡逻、执法及接处警情况进行核查，未发现民警在执勤工作中存在脱岗及不作为等违反警务规定的行为。但该所对道路交通安全隐患排查力度不够，未发现县道X136东马线7KM+450M路段左拐弯处妨碍安全视距的树木并责令行为人排除妨碍；对货运车辆闽A6K905后厢违法载人的显见性违法行为漏管。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议

（一）司法机关已采取措施人员

汤如根，事故车辆闽A6K905轻型普通货车驾驶员，因涉嫌交通肇事罪，现已批准逮捕。

（二）建议给予行政处罚及其他问责处理的单位和人员

1、连江县大地园艺有限公司作为事故车辆的实际使用单位，其安全生产管理不到位，对肇事车辆闽A6K905轻型普通货车驾驶员汤如根的从业资质把关不严、未排查出肇事车辆制动性能不合格问题、对闽A6K905轻型普通货车后车厢载人情况处置不当、车辆道路运输证未按规定参加年度审验，在本起事故中负有责任。建议由福州市安全生产监督管理局对其进行行政处罚并由连江县住房和城乡建设局上报同级安监部门将其纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。

2、福州正通运输有限公司对托管车辆驾驶员安全教育不到位，未能有效督促大地园艺有限公司所属闽A6K905轻型普通货车道路运输证及时按规定参加年度审验。建议由福州市交通运输委员会依据有关法律、法规给予福州正通运输有限公司行政处罚并上报同级安监部门将其纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。

3、王法顺，连江县大地园艺有限公司法定代表人兼公司主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，安全意识淡薄，聘请无从业资格的货车驾驶员，对闽A6K905轻型普通货车后车厢载人情况处置不当，在这起事故中负有责任。建议由福州市安全生产监督管理局对其进行行政处罚。

4、钮言少，福州正通运输有限公司安全管理人员，对托管车辆驾驶员安全教育不到位，伪造闽A6K905轻型普通货车与福州正通运输有限公司托管协议，对本次事故负有管理责任。建议由福州正通运输有限公司予以辞退。

5、连江县公安局东湖派出所，对道路交通安全隐患排查力度不够，未发现县道X136东马线7KM+450M路段左拐弯处妨碍安全视距的树木并责令行为人排除妨碍；对货运车辆闽A6K905后厢违法载人的显见性违法行为漏管，且辖区路段发生了违法车辆引发的较大道路交通事故。建议由连江县公安局予以通报批评。

6、仓山区道路运输管理所，对福州正通运输有限公司未对托管车辆驾驶员开展安全教育等问题未能及时发现并提出整改措施，管理工作有疏漏。建议由福州市交通运输委员会予以通报批评。

7、陈元鹏，仓山区道路运输管理所副所长兼运政办公室主任，分管运政办公室。对本所开展执法检查中未发现福州正通运输有限公司对托管车辆驾驶员开展安全教育不到位等问题负有责任，建议由福州市道路运输管理处予以通报批评。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取教训，举一反三，采取措施,加强道路交通安全管理工作，防止同类事故的重复发生。事故调查组结合本次事故暴露出来的问题，提出事故防范措施建议如下：

（一）道路运输企业和车辆实际管理使用单位要认真落实安全生产主体责任。一是要认真落实企业安全生产主体责任,严格执行国家有关法律法规和规章标准,建立健全安全生产责任制和安全管理规章制度。二是要严格按照规定进行日常检查和定期维护保养,始终保持营运车辆技术状况良好,坚决杜绝“挂而不管、托而不管、以挂代管、以托代管”的情况。三是要加强驾驶员培训、教育和管理工作,建立完善的安全培训、考核制度和录用、淘汰机制,着力提升从业人员的法制意识、安全意识和安全技能,严禁不具备相应资质、安全培训不合格和安全记录不良的人员驾驶车辆。

（二）严厉打击各类道路交通违法行为。公安机关交通管理部门、交通运输管理部门要进一步加强路面交通巡逻管控力度，严肃查处超速、超员、疲劳驾驶、违法载人以及无资质非法营运等各类非法违规行为，有效减少路面交通隐患。

（三）市交通运输委员会要加强对县（市）区运管部门的指导力度，进一步理清被挂靠（托管）企业与挂靠（托管）经营者之间的责任义务关系，要采取切实有效的措施解决“挂而不管、托而不管、以挂代管、以托代管”的现象。针对挂靠经营者点多、面广、分散经营难以集中学习教育等问题提出有效地解决办法，要进一步加强对不按时参加道路运输证年度审验车辆的监管和处罚力度，防止车辆非法营运。

（四）强化道路隐患排查整改。连江县政府及其有关部门要高度重视道路交通安全工作，公安机关交通管理部门要加强对基层派出所的业务指导，要把道路隐患排查整改工作当作一项为民办实事的重点工作抓紧抓实。对辖区内排查发现的道路隐患要逐一研究整治措施，重大隐患要由政府挂牌督办，对整改不落实的，要追究有关责任人的责任。