2018年8月14日6时30分左右，位于宜兴市张渚镇的宜兴市张渚港务有限公司的码头堆场内发生一起车辆伤害事故，造成一名员工死亡，直接经济损失约100万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，以及《无锡市人民政府安全生产委员会关于对宜兴市张渚港务有限公司“8.14”车辆伤害事故挂牌督办的通知》（锡安〔2018〕40号）的要求，宜兴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请监委相关人员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况及相关情况

宜兴市张渚港务有限公司成立于2001年10月10日，统一社会信用代码：913202827317645146，注册资本50万元整，公司类型：有限责任公司，法定代表人、主要负责人：吴志全，公司注册地址:宜兴市张渚镇西环路16号，主要经营范围：港口货物装卸、仓储。公司有4台铲车（轮式装载机），员工10余人。

二、事故发生经过及救援情况

2018年8月14日6时左右，宜兴市张渚港务有限公司员工开始上班。码头堆场装卸作业人员潘洪南、陈俊和徐卫星三人由于暂时没有工作任务，在码头堆场钢结构厂棚（接近完工，西北侧仍在搭建中）中部东侧休息聊天。6时10分左右，由于施工作业的吊车不方便吊运钢梁，施工人员喊徐卫星帮忙用铲车搬运钢梁。徐卫星驾驶铲车（龙工LG855N轮式装载机，2018年出厂）去运送钢梁。此时，潘洪南和陈俊坐在厂棚东面彩钢瓦围挡处。过了一会，阳光从围挡间隙（约1米）晒到潘洪南和陈俊两人身上。陈俊将板凳搬到厂棚中间阴凉处，面朝南坐在板凳上玩手机。6时30分左右，徐卫星运完钢梁后，从北向南倒车行驶，准备将铲车停放在厂棚南面的铲车停放处。倒车行驶的铲车压到陈俊。潘洪南听到声响，立即喊徐卫星停车并跑过去。徐卫星立即停车，下来查看。陈俊脸朝下侧躺在铲车下面，紧挨着铲车前轮后侧，胸口有轮胎印，手机掉在左前轮边上，板凳已经破碎，碎片散在左前轮周围。潘洪南和陈俊立即喊人施救。其他人员赶来后拨打了“120”和“110”。救护车到现场后将陈俊送张渚镇人民医院抢救。陈俊经抢救无效于当日7时10分左右死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

1.本起事故造成1人死亡。死者：陈俊，男，49岁，身份证号码：32022319690925****，户籍地：宜兴市张渚镇茶亭村新民5号。

2.本起事故共造成直接经济损失约100万元人民币。

四、事故发生原因和事故性质

1.直接原因

徐卫星安全意识淡薄，倒车行驶时疏于观察行驶路线上的状况，铲车直接压到坐在厂棚中间的陈俊。这是本起事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）现场管理不到位

宜兴市张渚港务有限公司疏于对施工作业现场的管理，作业现场混乱，员工违章现象普遍，这是本起事故发生的重要原因。

（2）安全管理制度不健全

宜兴市张渚港务有限公司未制定铲车安全操作规程和相应的安全管理制度，导致堆场作业人员作业时无章可循，这是事故发生的又一重要原因。

（3）安全教育培训不到位

宜兴市张渚港务有限公司安全教育培训不到位，未对作业人员开展有效的安全教育培训，确保作业人员具备必要的安全意识和操作技能，这也是发生的原因。

（3）主要负责人履职不到位

宜兴市张渚港务有限公司主要负责人吴志全未认真履职，未针对码头堆场作业现场组织制定相应的安全管理制度和铲车安全操作规程，未能认真督促检查本单位的安全生产工作，未能对码头堆场作业现场进行有效安全管理。

3.事故性质

经调查认定，宜兴市张渚港务有限公司“8.14”车辆伤害事故为一起一般生产安全责任事故。

五、责任分析及处理建议

1.徐卫星，铲车操作工，安全意识差，在倒车行驶时，疏于观察铲车行驶路线上的安全状况，导致事故发生，对该起事故的发生负有直接责任。建议由司法机关对其立案侦查。

2.陈俊，铲车操作工，安全意识淡薄，违反劳动纪律，在作业区中间玩手机，致使未能发现并及时避让倒车行驶的铲车，对该起事故的发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

3.陈健生，宜兴市张渚港务有限公司安全员，未认真履职，未能认真落实公司制定的安全生产教育培训制度，仅以口头教育的形式对公司从业人员进行安全教育培训且未考核，同时对作业现场缺乏必要监督，对本起事故的发生负有责任。建议由宜兴市张渚港务有限公司按照厂规厂纪对其进行处理。

4.吴志全，宜兴市张渚港务有限公司主要负责人，未认真履行法定职责，未针对码头堆场作业现场组织制定相应的安全管理制度和铲车安全操作规程，未能认真督促检查本单位的安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项和第（五）项的规定，对本起事故的发生负有领导责任。建议由市安监局对其立案调查处理。

5.宜兴市张渚港务有限公司，安全管理制度不健全，现场安全管理不到位，未对作业人员进行相应的安全教育培训和考核，未能确保作业人员具备必要的安全生产知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，对该起事故的发生负有责任。建议由市安监局对该公司立案调查处理。

六、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

宜兴市张渚港务有限公司要认真汲取事故教训，依法履行企业安全生产主体责任，一是加强公司安全管理，针对码头堆场作业制定相应的安全管理制度和岗位安全操作规程，二是加强对从业人员的安全教育培训，确保从业人员增强安全意识、具备和掌握必要的安全生产知识和岗位安全操作技能，三是进一步加强现场安全监管，认真落实事故隐患排查治理制度和奖惩制度，及时发现和消除事故隐患，杜绝类似事故的发生，确保作业安全。