2021年4月14日7时37分许，宜兴市戈潘公路X209线蒋店村路段发生一起公交客车与重型栏板货车相刮撞的较大道路交通事故，造成6人死亡、9人受伤，直接经济损失830余万元。

事故发生后，国务院，公安部、省委省政府高度重视，国务委员王勇，国务委员、公安部长赵克志，省委书记娄勤俭、省长吴政隆、公安部副部长刘钊等领导同志先后作出批示指示，要求全力组织抢救伤员，做好医疗救治和善后处置工作，强调要吸取教训、举一反三，扎实做好社会稳定和安全生产工作。

依据《中华人民共和国道路交通安全法》《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令122号）等法律法规，2021年4月15日，无锡市政府成立了以分管副市长为组长，市公安局、市交通运输局、市应急管理局、市总工会以及宜兴市人民政府等分管负责人为成员的无锡市“4·14”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委派员参加，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检验鉴定、调查取证和专家论证等方式，并根据《省安委会关于对无锡“4·14”较大道路交通事故实行挂牌督办的通知》（苏安〔2021〕5号）要求，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了事故企业和相关部门存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过

2021年4月14日6时50分许，驾驶人杨建军驾驶宜兴市城乡公交有限公司（以下简称城乡公交公司）号牌为苏BW2957公交客车（核载44人），从宜兴市金三角车站发车，驶往杨巷公交站，途经阳泉路、宜轸线、徐溪路，行至戈潘公路X209线事发路段时车内共有乘客16名。7时37分许，该车越过中心虚线驶入对向车道，与对向荆忠明驾驶的常州金坛华晶塑料有限公司号牌为苏DG7251重型栏板货车（准乘2人，实乘1人）发生刮撞，货车左栏板与客车左侧车身碰撞后插入公交客车车身，造成5人当场死亡、1人经抢救无效于4月18日死亡，9人受伤。

（二）事故救援处置情况

事故发生后，宜兴市公安、交通运输、卫生健康、应急管理部门及120急救中心、消防救援大队等单位人员赶赴现场开展事故处置和救援。事故现场共投入30辆抢险救援车辆，160余名抢险救援人员。至10时30分事故现场清理完毕，道路恢复通行。

无锡市立即启动应急响应，市委、市政府相关负责同志带领有关部门主要负责人赶赴事故现场、指导救援处置。公安部交管局、交通管理科学研究所及省公安厅、交通运输厅、应急管理厅相关负责同志赶赴现场指导救援工作。无锡市成立由市长任总指挥，市政府分管市长为副总指挥，宜兴市委市政府主要负责人以及公安、交通运输、卫生健康、应急管理等有关部门负责人参加的现场应急处置指挥部，设置综合协调、伤员救治、交通疏导、安全保障、现场救援、事故调查、舆情导控、善后处置、后勤保障等9个工作组有序开展工作。

无锡市、宜兴市第一时间协调抽调多名医疗专家参与救治，按照“一人一个治疗方案”“一人一个治疗小组”，为每名伤员配备一名护工和一名志愿者进行点对点陪护。宜兴市政府抽调150名工作人员成立善后工作小组，按照“一对一”原则认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚工作、遇难者身份确认和赔偿等工作，保持了社会稳定。

（三）事故车辆情况

1.苏BW2957号宇通牌公交客车（以下简称公交客车），核载44人，实载17人。该车出厂日期为2016年11月3日，初次登记日期为2016年11月16日，登记所有人为宜兴市城乡公交有限公司，行驶证登记的使用性质为公交客运，检验有效期至2021年11月30日。该车公共交通证号为锡320282007215，核发机关为宜兴市交通运输局，有效期至2024年11月30日，经营范围为公交客运。该车投保机动车交通事故责任强制保险和乘坐人员座位险。

2.苏DG7251号东风牌重型栏板货车（以下简称大货车），出厂日期为2014年2月12日，初次登记日期为2014年2月14日，登记所有人为常州金坛华晶塑料有限公司，行驶证登记使用性质为货运，检验有效期至2022年2月28日。该车道路运输证号为苏交运管常字82000389，发证机构为金坛市交通运输管理局，有效期至2022年2月，经营范围为道路普通货物运输。该车投保机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任险。

（四）事故车辆驾驶人情况

1.杨建军，男，43岁，事故公交客车驾驶人。住址为江苏省宜兴市杨巷镇芝果村鱼池沿88号。驾驶证发证机关为江苏省无锡市公安局交通巡逻警察支队，初次领证日期2002年2月26日，准驾车型A1D，有效期至2024年6月28日，当前状态正常。

经调查，杨建军于2012年7月入职，负责杨巷至宜兴客运车站的公交线路运输。2018年体检结果为偏胖、血压偏高、慢性咽炎、脂肪肝、右肺尖、左肺下叶机化灶、右肺中叶及左肺下叶类结节状高密度影、双侧椎基底动脉供血不足可能、红细胞偏高、血红蛋白浓度偏高、脂血；2019年体检结果为偏胖、高血压病、脂肪肝、甘油三酯偏高、谷丙转氨酶偏高、肝肿大、胆囊壁毛糙、左肾结石、右肺上叶小结节、双侧椎基底动脉供血不足可能、尿潜血阳性；2020年体检结果为偏胖、高血压病、脂肪肝、谷丙转氨酶偏高、甘油三酯偏高、左肾结石、右肺多发小结节、右肺上叶小片状高密度影、双侧椎基底动脉供血不足可能、尿酸偏高。

2.荆忠明，男，47岁，事故大货车驾驶人。住址为江苏省镇江市丹阳市皇塘镇宏图村闪电沟16号。驾驶证发证机关为江苏省常州市公安局交通警察支队，初次领证日期1995年12月6日，准驾车型A2，有效期至2028年12月6日，当前状态正常。取得道路运输从业资格证，从业资格类别为J-货运，发证机关为镇江市交通运输局，证号为321181********4073，有效期至2026年4月17日。

（五）事故企业情况

1.城乡公交公司，事故公交客车所属企业，成立于2013年6月6日，法定代表人宗杰伟，营业执照登记的经营范围为公交客运、道路旅客运输；场地及设施租赁服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关为宜兴市行政审批局，经营住所为宜兴市宜城街道氿滨北路320号。城乡公交公司现有公交车辆406辆，运营线路88条，里程1717公里，驾驶员410人，下设一、二、六等3个车队和张渚、丁山2个分公司。事发运营公交线路为一车队230路公交线路，运营区间为宜兴至杨巷，营运里程31公里，日发班次5个，沿途设置47个途中停靠站点。

城乡公交公司为宜兴市公路客运有限公司（以下简称：宜兴客运公司）全资子公司，宗杰伟同时担任宜兴客运公司副总经理。宜兴客运公司为国有全资企业，无锡客运集团有限公司出资51%、宜兴市交通产业集团出资49%，取得公共交通经营许可，发证机关是宜兴市运输管理处，经营范围：公交客运、道路旅客运输，证号为苏交运管许可锡字320282000047号，有效期至2021年5月31日。

2.常州金坛华晶塑料有限公司，事故大货车所属企业，成立于2012年7月10日，法定代表人李三忠，营业执照登记的经营范围为塑料制品、电器配件、五金配件的生产与销售；道路货运经营（限《道路运输经营许可证》核定范围）；纺织产品的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关为常州市金坛区市场监督管理局，经营住所为常州市金坛经济开发区洪家村委2号。取得道路运输经营许可，发证机关为常州市金坛区交通运输管理局，经营范围为道路普通货物运输，证号为苏交运管许可常字320482300164号，有效期至2022年2月18日，公司现有重型货车2辆。

（六）事故道路情况

事故路段位于老县道X209 桩号K25处（根据最新宜兴市县道网规划，该路段于2020年底省电子地图数据库调整为乡道yzx3北芝线支线），为二级公路，双向二车道，全长16.4公里。沥青混凝土路面，路面宽度12m，中心有黄色单虚线分隔双向机动车道，两侧有白色单实线分隔非机动车道，单条机动车道宽3.9m，非机动车道宽1.8m，东半幅车道向北通往杨巷方向，西半幅车道向南通往徐舍方向，全线限速70公里每小时。

经查阅道路设计、交竣工验收文件、检测报告，核查标准规范、现场勘测，事故路段路面平整、无车辙破损，线性平直、无转弯，沿线标志标线清晰完整，视线良好，安全设施完备，符合当时设计和建设相关标准规范要求。

事故发生时天气晴，无降水。

二、事故原因

（一）直接原因

经调查认定，事故直接原因是：公交客车驾驶员杨建军对自身患有双侧椎—基底动脉供血不足等疾病会引发睡眠无意识状态认知不足；事发前，其驾车行驶至邮堂车站出现睡眠无意识状态前兆，自认为可以继续坚持驾车行驶；事发时，其驾车在道路行驶过程中，突发疾病进入睡眠无意识状态，导致车辆越过道路中心线驶入对向车道，与对向货车碰撞。

（二）间接原因

1.宜兴城乡公交公司安全管理存在薄弱环节。一是对重点驾驶员的管理工作不到位。2021年2月、3月，针对杨建军2020年11月曾发生一起负次要责任的轻微碰擦事故，公司将杨建军列为重点驾驶员，但在开展帮教时未及时掌握该驾驶员曾出现驾驶时头昏、嗜睡的身体状况，对驾驶员杨建军存在双侧椎—基底动脉供血不足等疾病未引起重视，未对驾驶员健康状态、是否能正常驾驶车辆进行跟踪评估。二是开展安全抽查工作不力。公司3月份针对杨建军被列为重点驾驶人后跟踪考查工作不到位，未根据跟踪考查制度要求全面规范考查驾驶员的安全行车等各项内容。三是对在线行驶车辆的卫星定位及视频监控系统管理不到位。一方面公司实际使用的4G实时监控系统无法及时有效发现和制止驾驶人员的异常驾驶行为；另一方面监控中心工作制度存在明显漏洞，未明确监控人员在多长周期内实现所有车辆监控检查全覆盖，存在车辆监控盲区。

2.宜兴客运公司安全管理不到位。一是公司对新录用及在岗驾驶员身体检查管理不到位。未严格按照《GBZ188-2014 职业健康监护技术规范》相关要求开展职业健康检查体检工作。二是公司开展安全生产检查工作不力，未严格按照公司相关制度规定开展安全检查工作，检查内容仅限于公司及下属单位的安全设备设施的完好情况，未对包括城乡公交公司在内的下属单位开展安全管理制度制定、执行等情况开展检查，未能及时发现和纠正下属单位在安全管理工作中存在的问题。

3.宜兴市交通运输局对交通运输企业的安全监管存在薄弱环节。一是对城乡公交公司开展4G实时监控系统运行工作督促检查不力，未能发现和纠正该公司实际使用4G实时监控系统无法实现实时全覆盖监控要求的问题。二是未明确有效督促宜兴市客运有限公司按照《GBZ188-2014 职业健康监护技术规范》相关要求开展驾驶员入职、在岗体检等工作。

（三）事故性质

事故调查组认定，宜兴市戈潘公路X209线蒋店村路段“4·14”事故是一起较大道路交通责任事故。

三、事故认定和责任追究

（一）事故认定情况

公交客车驾驶员杨建军对自身患有双侧椎—基底动脉供血不足等疾病会引发睡眠无意识状态认知不足；事发前，其驾车行驶至邮堂车站出现睡眠无意识状态前兆，自认为可以继续坚持驾车行驶；事发时，其驾车在道路行驶过程中，突发疾病进入睡眠无意识状态，导致车辆越过道路中心线驶入对向车道，与对向货车碰撞的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第二款之规定。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第一项之规定，杨建军承担事故的全部责任。

（二）涉事人员追究

杨建军，苏BW2957公交客车驾驶人，涉嫌交通肇事罪，于2021年4月16日被公安机关采取刑事强制措施。

（三）有关单位人员

1.钱宏，男，中共党员，宜兴城乡公交公司一车队队长，负责一车队的管理工作。对职责管理范围内驾驶员的思想及身体状态不掌握，开展重点驾驶员的帮教工作及安全抽查工作不到位。对事故发生负有直接管理责任。

处理建议：建议按照干部管理权限，给予政务警告处分。

2.傅奇，男，中共党员，宜兴城乡公交公司副总经理，分管负责一车队运营工作。对重点驾驶人管理、在线车辆安全抽查工作开展不力。对事故发生负有管理责任。

处理建议：建议按照干部管理权限，给予政务警告处分。

3.宗杰伟，男，中共党员，宜兴客运公司副总经理兼城乡公交公司执行董事、总经理，分管宜兴客运公司安全生产工作，全面负责宜兴城乡公交公司生产经营管理。工作作风不实不细，对公司安全生产工作督促检查不力，未检查发现宜兴城乡公交公司存在的对重点驾驶员的管理工作、开展安全抽查工作以及对在线行驶车辆的卫星定位及视频监控系统管理不到位等问题。对事故发生负有领导责任。

处理建议：建议按照干部管理权限，给予党内警告处分。

4.胡伟良，男，中共党员，宜兴客运公司安机部副主任，负责公司车辆主动安防系统的动态监控、操作技术监督与指导。对公司在线行驶车辆的卫星定位及视频监控系统管理工作督促检查不到位。对事故发生负有管理责任。

处理建议：建议按照干部管理权限，给予政务警告处分。

5.茅军龙，男，中共党员，宜兴市交通产业集团有限公司党委委员，副总经理，宜兴客运公司法定代表人，总经理，全面负责公司生产经营管理，是公司安全生产第一责任人。组织制定的公司驾驶人安全工作职责存在疏漏，督促检查公司及下属单位安全生产工作不到位。对事故发生负有领导责任。

处理建议：建议按照干部管理权限，给予诫勉谈话。

6.吴静安，男，中共党员，宜兴市交通产业集团有限公司党委委员，副总经理，分管资产管理、企业改革行政管理，安全生产。管理职能不清、管理边界不清晰，对于属地企业的安全生产监督、检查不经常、不细致。对事故发生负有领导责任。

处理建议：建议按照干部管理权限，给予诫勉谈话。

7. 华伟，男，中共党员，宜兴市交通运输局运输管理科科长，负责全市交通运输行业安全监管工作。未有效指导督促宜兴市交通运输企业开展4G实时监控系统建设使用，对公交行业开展驾驶人职业病防护工作开展情况督促检查不到位。对事故发生负有监管责任。

处理建议：建议按照干部管理权限，给予政务警告处分。

（四）有关单位

1.宜兴城乡公交公司安全管理存在薄弱环节。对重点驾驶员的管理不到位、开展安全抽查工作不力、对在线行驶车辆的卫星定位及视频监控系统管理不到位。建议宜兴市交通运输局对其主要负责人进行约谈，并责令其对上述问题进行限期整改。

2.宜兴客运公司安全管理不到位。未按规定严格开展驾驶人职业健康检查工作，建议由卫生行政部门对其依法进行处理。

3.常州金坛华晶塑料有限公司交通安全管理不到位。涉事大货车登记所有人为常州金坛华晶塑料有限公司，实际控制人为荆忠明。在调查发现，涉事车辆使用的北斗动态监管系统已停用，公司日常未履行企业交通安全管理主体责任，对涉事车辆及驾驶人进行管理，建议由相关部门对其依法进行处理。

四、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，认真贯彻公安部、省委省政府领导重要指示批示精神，增强政治意识和责任担当，强化底线思维和风险意识，举一反三加强道路交通安全防范措施，坚决防范较大以上交通事故再次发生，现提出如下防范整改建议：

（一）迅速开展营运性车辆和驾驶人安全专项排查工作。各地政府要迅速牵头组织交通运输等部门对全市道路运输行业开展拉网式排查，迅速清理各类源头安全风险隐患。紧盯重点驾驶人，强化安全背景审查和全面体检，采集驾驶人基础数据，重点筛查妨碍安全驾驶疾病、毒驾和存在其他严重交通违法犯罪行为的人员，督促企业及时调整工作岗位，全面督促企业落实驾驶人驾驶资格审查、日常交通安全教育培训、违规行为内部惩戒制度。同时，要强化车辆隐患清零，车辆年检报废、安全技术、动态监控措施落实等检查必须达100%，要在动态监控巡查中及时发现问题，即查即改。

（二）全面督促道路运输企业落实安全生产主体责任。宜兴城乡公交公司要强化安全管理，完善安全管理制度规范，明确岗位职责，持续加强员工特别是驾驶人员的安全生产教育培训，全员开展事故警示教育，进一步提升安全生产意识和能力。加快建设车辆主动安全智能防控系统，强化车辆动态监控，要提高上线抽查的频率和范围，确保监控措施达到实时全覆盖的要求，及时发现和纠正不安全的行车现象；要根据农村道路限速规定，结合城乡公交行业运营特点，科学设置公交车限速规定，确保运行安全。建立驾驶人员生理、心理健康监测机制，按照规定开展驾驶员职业健康检查，要采取切实手段加强对驾驶人员思想、身体状况的了解，最大限度消除驾驶人员带病上岗的事故隐患。

（三）强化企业安全生产工作常态化督导检查。宜兴客运公司要加强对所属单位安全生产工作的指导、监督和检查，要指导所属单位结合实际健全完善各项安全生产规章制度和操作规程，通过监督考核等管理手段，强化所属单位安全生产规章制度和操作规程的严格执行；要严格对入职、在岗驾驶员的管理，按照规定进行岗前、在岗健康体检，确保驾驶员具备安全驾驶的身体、心理条件。宜兴市交通产业集团、无锡客运集团有限公司要全面梳理集团及下属各级公司的安全生产责任清单，明确各自安全生产管理职责，完善各项安全生产管理措施，加强监督检查和考核，确保各级安全生产责任和管理措施落实到位、落实到人。

（四）加大道路运输企业源头监管力度。建议无锡市、常州市交通运输部门加大对道路运输企业的源头管理力度，严把运输经营者市场准入关，特别是对“两客一危一货一校”以及公交客运，要加大车辆和道路运输经营资质等信息核查，从源头上强化监管。对道路交通安全生产责任制不落实、安全隐患突出的道路运输企业，要依法依规停运整顿。同时，要进一步加大道路运输企业执法查处力度，依法查处各类违法行为。督促企业加强车辆日常维护保养，提高车辆技术状况，严格落实动态监控要求，及时发现并纠正营运车辆超速、疲劳驾驶、不按规定线路行驶等行为。

（五）构建道路交通安全综合治理格局。交通运输部门要会同公安和应急部门在城乡公交领域试点推行主动安全智能防控系统，提高主动智能防控和应用水平，要全面开展隐患排查治理，建立分级风险防控清单，做到隐患清零。卫生健康部门要会同交通运输部门建立职业健康监测长效机制，卫生健康部门加强职业病防范相关法律法规的宣传和指导，严格审查职业健康检查机构资格，及时完善调整和公布职业健康检查备案机构。交通运输部门督促交通运输企业定期开展驾驶员职业健康检查。针对事故中驾驶员疾病特征就类似疾病是否纳入职业禁忌范围进行专题研究。公安部门要会同交通运输部门及时做好道路运输企业营运驾驶员安全背景审查，采集驾驶人基础数据，重点筛查精神病人、交通肇事罪、危险驾驶犯罪记录、吸毒或暴力犯罪记录和存在其他严重交通违法犯罪行为的人员，及时督促道路运输企业依法依规处理。