一、 事故概况

　　2001年12月29日8:45分，客车司机接车厂调度员的调车作业单，并了解清楚作业计划后开始调车作业。在完成了两次经洗车线6道的转线作业后，于9：15分左右进行第三次作业(作业计划是19/20车从3B-洗6-走12-试车线14)。当19/20车从车厂3道B段开往A段时，检修调度员通知司机要求检修人员在3道A段上车。9：30分，19/20车在3道A段库门口一度停车时，信号楼值班员要求19/20车不等检修人员上车，凭信号动车前往洗车线6道。9：35分，19/20车动车。9：37分，19/20车到达洗车线6道停稳后，信号值班员向信号操作员布置排列0407次列车从西朗站经转换轨5道进车厂6道的接车进路。9：38分，0407次在西朗站开车。9：39分，19/20车司机转换驾驶室后用无线电话通知信号值班员叫车辆检修人员在12道上车，同时信号值班员通知司机凭信号行车。

　　9：40分，控制台上接车进路SR至D4解锁，但D4至X6仍显示被0407次列车占用。此时，信号值班员突然发现2/4、6/8号道岔出现红光带闪烁、挤岔铃响，信号值班员立即用无线电话呼叫司机停车，19/20车快制停车后已越过了4号道岔，9：41分，信号值班员确认4号道岔挤岔后，按规定程序报告了相关部门及人员。

　　二、 原因分析

　　a) 客车司机在调车作业过程中，转换驾驶室后在没有看信号显示、没有确认道岔位置的情况下臆测动车，严重违反《行车组织规则》10.3.2条规定，是造成本次事故的主要原因。

　　b) 在19/20车需在洗车线6道待令，待0407次列车进厂后再开放洗车线6道的调车信号的情况下，信号值班员未能及时提醒司机待信号开放后动车，未发挥作业过程中的互控作用，是造成本次挤岔事故的一定原因。

　　c) 客车司机当日半小时内完成两项转线作业，在作业过程中抢时间，简化作业，未能严格执行自控、互控要求，是造成本次挤岔事故的直接原因。

　　d) 乘务室未能有针对性地开展安全教育，未能根据员工一贯表现和特点采取措施、及时提醒作业安全注意事项，对薄弱环节未能制定有效控制措施，是造成本次事故的管理原因。

　　e) 根据Q/GDY422-1999《行车事故管理规则》7.1.4条规定，本次挤岔事故定性为行车一般事故。

　　三、 防范措施

　　a) 在调车作业过程中，司机必须确认信号、进路、道岔后方可动车，严格执行《行车组织规则》10.3.2条规定，严禁臆测行车。

　　b) 在行车工作中，严格执行“两个人作业呼唤应答，一个人作业自己呼唤确认”的制度，做到“没有信号不动车，信号不清立即停车”。将 “自控、互控、他控”落到实处。

　　c) 调车作业中，因敌对进路等不能及时排列进路需要待令时，信号楼值班人员必须用无线调度电话通知司机，让司机心中有数。

　　d) 在洗车线Sx信号机(车厂唯一设在左边的信号机)的线路右侧加装提示标志，并要求司机认真确认。

　　e) 信号楼值班人员在调车作业中要密切注意控制台的进路信号，发现异常时采取果断措施，防止事故的发生。

　　f) 乘务室建立员工安全档案、充分利用安全档案，掌握员工的特点和安全生产情况，有针对性地开展安全教育工作和安排工作任务。

　　g) 在抢险抢修过程中，要求相关部门及时调整人员安排、组织力量、主动配合，积极妥善组织抢险救援，尽量减少事故的影响。