2013年1月29日10时33分，黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿发生一起一氧化碳中毒事故，造成12人死亡(其中，煤矿企业施救人员死亡9人)，8人受伤，直接经济损失1149万元。
        一、事故发生单位基本情况
        东宁县永盛煤矿位于黑龙江省牡丹江市东宁县老黑山镇下碱村东2.6公里，矿井开采煤层为8#层，煤种为长焰煤，矿区面积1.4429平方公里。矿井设计生产能力为6万吨/年，核定生产能力5万吨/年，矿井剩余储量112万吨，为私营企业。2011年鉴定为瓦斯矿井，煤层自燃发火倾向性为不易自燃煤层。
        该矿井为片盘斜井开拓，主井斜长120 米，坡度20°，副井斜长110 米，坡度22°，斜井串车提升。矿井采用中央并列抽出式通风，矿井总入风量760立方米/分，总排风量830立方米/分。矿井双电源供电，主电源为来自老黑山变电所，10千伏高压经地面变压器变压向井上下供电，备用电源为两台柴油发电机组。矿井水文地质类型为简单，正常涌水量0.5立方米/小时，最大涌水量1.0立方米/小时。井下右零路设有主、副水仓，容量为80立方米 ，采用一段集中排水，主排水泵采用3B-57水泵三台。地面静压水池容量200 立方米，设GRF-30型暖风炉，矿井安全监控系统为KJ-76N型，人员定位系统为KJ-320型，有压风自救、供水施救、通讯联络系统。
        煤矿历史沿革：
        东宁县永盛煤矿1986年建井并投产。2002年，该矿受地质构造影响，建设接续矿井。2004年3月，接续矿井建成。2005年，法人张传顺把接续矿井以1180万元转让给殷振发、张永华和高波三人，殷振发持股40%、张永华持股30%、高波持股30%。2007年3月通过省、市、县三级验收合格，原生产矿井报废关闭。2011年末，张永华退股，殷振发持股55%，高波持股45%。
        矿井证照情况：
        采矿许可证证号为C2300002010111120084280，有效期至2018年10月20日。安全生产许可证证号为(黑)MK安许证安[2004]5009B2CY，有效期至2014年10月16日。煤炭生产许可证证号为202310249030，有效期至2020年5月31日。营业执照注册号为230000100053289，营业执照有效期至2018年10月20日。
        该矿井主要管理人员“人、证、岗”不符，备案登记(持证)：矿长李宗志、生产矿长柴方勇(挂名)、技术矿长柳敦厚(挂名)、安全矿长朴基龙(挂名)、机电矿长张明宝。实际情况是：矿长、生产矿长赵川山(又名赵富绩)(无证)，安全矿长李宗志，技术矿长张海斌(无证)，机电矿长张明宝。
        事故发生地点：
        事故发生地点为左二路和左三路平巷。该矿井经煤炭管理部门批复《作业规程》的作业地点为左五路采煤和左六路掘进工作面。矿井停产前，矿方擅自打开左二、左三密闭恢复掘进，计划穿过F1断层开采当年老井留下残余煤田。停产时，左二路已掘进1280m，进入老井区域内，左三路已掘进1150m，部分条块已进行了回采。
        二、事故发生经过、救援情况和事故类别
        (一)事故发生经过
        2013年1月29日，当日为农历腊月十八，是东宁县煤矿企业民俗祭井日。当日8时58分，永盛煤矿投资人殷振发、高波带领本矿主要管理人员和部分工人拜祭井口，拜祭结束后，殷振发、高波及部分煤矿管理人员在矿办公室等待吃饭，机电矿长张明宝安排主扇工李广印、登钩工田进忠、技术矿长(挂名)柳敦厚入井抽水。
        9时30左右，李广印等三人启动主扇后入井 (该井于1月27日放假时便关停主扇)。10时30分左右，3名工人行至左二路时，2人中毒晕倒，李广印(当时中毒较轻)从井下打电话求救。
        (二)事故救援情况
        接到求救电话后，矿长赵川山安排技术矿长张海斌、机电矿长张明宝、采煤班长马丹喜、常万青入井救援。11点多，矿监控室接到井下电话，再次请求救援，赵川山又安排地面工人马晓、采掘工韩彦礼、后勤矿长陈德福、铲车司机刘永学、把钩工纪建忠等人入井救援，同时给住在矿家属区的工人打电话并安排人员去临近矿井找人来帮忙救援，随后赵川山带领安全矿长(挂名)朴基龙入井。12点30分左右，该矿顾问李广绪在矿翻车房接到井下赵川山电话，说赶紧找救护队，里面进不去人，进去的人都趴下了。李广绪立即给县煤炭局救护队副队长刘汝会(当时刘汝会同县煤炭局副局长王林岐在一起)打电话请求救援，井下遇险人员数量不清。刘汝会要求谁也别再下井了，他马上就过去。12点50分左右，王林岐和刘汝会赶到永盛煤矿，了解情况并向县煤炭局局长宋涛报告后入井。企业自救期间，永盛煤矿及附近东隆煤矿人员相继赶来并入井，前后共有20人入井参加救援，其中有5人误入左三路巷道。
        13时30分，县政府副县长张富广接到宋涛报告后，立即赶赴现场，成立了救援领导小组，紧急调动县煤炭局救护队30人赶赴现场施救，同时组织周边煤矿留守矿工50人协助救援。
        21时40分，牡丹江市政府接到东宁县事故报告后，周景隆副市长带领安监局、煤炭局相关人员连夜赶赴现场，指挥救援，截止1月30日1时，已有12人升井，经抢救5人脱离生命危险，7人经抢救无效死亡，尚有8人被困井下。于是请求沈煤集团鸡西盛隆公司救护队和龙煤集团鸡西救护大队给予支援。
        2013年1月30日9时05分，沈煤集团鸡西盛隆公司救护队鸡东中队首先到达事故矿井。经救援， 13时15分升井6人， 3人生命体征稳定，3人遇难。15时30分又有2名遇难人员升井，抢险救援结束。这起事故共12人遇难， 8人受伤。
        (三)事故类别
        其他事故(一氧化碳中毒)。
        三、事故迟报情况
        永盛煤矿于2013年1月29日10时33分发生事故，煤矿未及时上报情况，盲目组织人员施救， 12时30分左右矿长赵川山安排李广绪给县煤炭局救护队副队长刘汝会打电话请求救援。12时50分左右，王林岐和刘汝会赶到永盛煤矿，了解情况并向县煤炭局局长宋涛报告后入井。13时30分，县政府副县长张富广接到宋涛报告后，立即赶赴现场，并投入指挥救援。到19时40分，张富广才打电话向县长孙吉舜、县委书记孙永先报告事故情况；孙永先、孙吉舜接到报告后分别从牡丹江和哈尔滨赶往事故现场，21时40分，孙永先到达事故现场，了解情况后，向牡丹江市委、市政府主要领导报告，牡丹江市委、市政府接到报告后立刻向省煤炭局及省安委会等部门报告。
        四、事故原因及性质
        (一)直接原因
        报废矿井火区(一良煤矿)一氧化碳通过裂隙渗入永盛煤矿8#下煤层左二平巷第四片盘；由于矿井停风，造成井下一氧化碳积聚，作业人员进入左二平巷排水，导致一氧化碳中毒事故发生。
        (二)间接原因
        1．煤矿企业违反有关安全法律法规。一是矿井停产期间，不执行省政府要求的“六不停”规定，随意停风。二是矿井采取伪装手段砌筑密闭，躲避监管部门执法检查，私开工作面。三是矿井周边有火区隐患，没有制定有效防范措施。
        2．煤矿应对事故抢险救援措施不力。事故发生后，煤矿未按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求及时上报事故，延误了最佳救援时机；煤矿企业有关人员在无防护措施的情况下，盲目组织施救，导致事故伤亡扩大。
        3．该矿违反《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，煤矿安全管理人员“人、证、岗”不符，实际管理人员无证，职工安全培训、教育不到位。
        4．煤矿主要管理人员安全意识淡薄，今年未开展事故灾害应急演练，职工应急救援常识缺失，不能有效实施自救与互救。
        5．东宁县及煤矿监管部门在得知永盛煤矿发生事故后，没有按照有关规定及时将事故上报省、市有关部门。