事故原因分析：

　　直接原因:由于四净化站当班人员黄美玉操作关闭50米放散阀管的DNI.6米碟阀时，误操作关闭DN3米高炉煤气主管碟阀，造成压力急剧升高将U型水封击穿，大量煤气泄露。值班长彭基栋、主任樊晖违反作业指导书4.2.12:“当出现U型水封脱封后，值班人员应佩带防毒面具进行U型水封下部作业“的规定，未佩带空气呼吸器进人高浓度煤气区，是导致事故的直接原因。

　　间接原因:

　　1、能源中心燃气一作业区的领导安全意识淡薄。值班长彭基栋向作业长樊xx请示是否恢复TRT生产时，樊要求:“先检查漏点”。当彭末按规定配戴空气呼吸器下去检查漏点，樊不但没有制止，而且跟随彭一起来到“U”型水封处检查，在携带的CO报警仪显示有大量煤气泄露时，仍违章冒险进入U型水封处检查。

　　2、能源中心安全管理不到位，培训教育不够，应急预案缺乏演练。经查:能源中心对《岗位作业指导书》、《TRT站设备操作规程》、《TRT设备维护规程》、《净化站U型水封及水槽脱封应急预案》、《高炉煤气水封脱封煤气泄露应急预案》都明文规定了带煤气作业、水封脱封处置应佩戴好面具的自我保护措施。由于培训教育不够，应急预案缺乏演练，员工的安全意识不强，因而对发生的事故后果预见不足。

　　3、四净化站主控室电脑程序设置存在缺陷，在调出程序画面，开、关相应阀门，对话窗只有开、关程序，缺乏确认程序，尤其是在黄xx将 DN3米碟阀误点，彭xx及时发现欲更改操作时，因程序设计所限，致使岗位人员对发现的误操作无法及时更正，只能待前一指令完成后，再执行下一指令。

　　防止类似事故重复发生的措施：

　　1、能源中心要加大职工操作技能、安全意识和遵章守纪意识的培训教育，加强应急预案的学习、演练和考核，对每个员工处置突发事件的应急能力进行有效的评估，不合格不得从事要害岗位的操作。

　　2、针对“8•2”事故中所暴露出来的违章行为，能源中心要举一反三，认真查处整顿职工中的违章行为，提高职工的安全技能、防范意识。

　　3、对四净化站(含其它净化站)操作室电脑自动控制程序执行修改，增加确认程序及误操作更改程序。

　　4、相关部室应加快对四净化站50米放散降噪的技术改造，使其尽快投大使用。

　　5、对能源中心一净化、二净化、三净化、四净化U型水封处及周边水处理等操作室进行安全评估，合理增设CO固定式监测报警系统，加强煤气区域CO监控。

　　6、能源中心要加强全公司煤气水封运行状况的监控检查，强化煤气区域作业规程、制度执行的监督管理，加大违章行为的责任考核力度。

　　7、在全公司范围内组织班组开展事故的讨论，认真吸取事故教训。

　　8、组织对全公司煤气用户开展专项检查，完善应急防护设施和报警装置。

　　9、安全、保卫管理部门要加大煤气等危险要害部位的隐患和违章的查处，及时有效地协调处理隐患整治，提高作业环境和设备、设施的本质安全。