2017年8月4日11时50分左右，龙口市丛林热电有限公司水处理运行工曲豪远在厂区西北处机井地下平台进行开关阀作业时发生急性有害气体中毒窒息，经医院抢救无效死亡，造成一人死亡事故。

事故发生后，龙口市政府立即成立了由市安监局、监察局、工会、法制办、公安局、经信局、卫计局及诸由观镇政府等相关职能单位组成的联合事故调查组，迅速开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

龙口市丛林热电有限公司。龙口市丛林热电有限公司位于山东省龙口市丛林工业区，成立于1994年5月13日，统一社会信用代码：91370681169461670N；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：曲继刚；注册资本：3000万元整；经营范围：发电、供热（有效期限以许可证为准）。

（二）发生事故西北处机井情况

龙口市丛林热电有限公司西北处机井建于1996年，机井房为半地下式，长3.5米，宽3.02米，高4.75米（地上部分高2.75米），机井房内安装潜水泵功率为11KW，额定出水量50立方/时，机井房管道直径DN100MM，直接输送至生水池。根据生产需要该机井不定时投运，水处理人员及检修人员根据运行情况不定期巡检。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年8月4日11时50分左右，水处理运行工曲豪远到西北处机井进行开关阀作业时，晕倒在机井房地下平台上（半地下，最深处2米），13时40分左右，当班班长马秀岩因长时间没见到曲豪远，便寻找曲豪远，后发现其晕倒在西北处机井房内。马秀岩立即电话通知技术副总刘祖海和生产部长王毅，告知现场情况，刘祖海打电话通知安全负责人柳建德，柳建德和王毅接到电话后立即拨打120、119救援电话，同时组织厂内其他人员进行抢救，将曲豪远救出机井房，后由120救护车将其迅速送往龙口市人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。

（二）应急处置情况

事故发生后，当时参与救援的人员（吴发文、马贵强、王涛、王杰恩、王毅、曲尚德、刘祖海、柳建德）虽身体状况无异常反应，但龙口市丛林热电有限公司出于安全考虑，申请医院将参与抢救的8人留院观察。目前，事故处理双方已在善后处理协议上签字，尸体火化，参与抢救的8人，已全部正常上班，事故善后处理顺利结束。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

曲豪远此次西北处机井开关阀作业属于有限空间作业，因对有限空间危害辨识不清，未能按正常程序审批并采取有效防护措施，致使曲豪远急性有害气体中毒窒息死亡。

（二）间接原因

1.龙口市丛林热电有限公司有限空间安全管理不到位。

（1）有限空间作业规章制度未建立。龙口市丛林热电有限公司未根据法律、法规、规章和制度，结合公司实际，制定本公司有限空间作业相关规章制度。

（2）未开展有限空间作业危害辨识。龙口市丛林热电有限公司目前拥有半地下式机井8个，均未进行有限空间作业危害辨识，导致将机井作业列为普通作业，为此次事故的发生埋下隐患。

（3）有限空间作业防护装备未配备。有限空间作业涉及的气体检测仪器、个人防中毒窒息等防护装备，龙口市丛林热电有限公司均未配备，不能为有限空间作业提供有效安全防护。

2.负有监管职责部门履行监管职责不到位。

（1）龙口市经信局作为全市电力行业主管部门，履行行业监管责任不到位，未全面贯彻落实有限空间安全专项治理工作，未能及时督导企业发现并整改存在的安全隐患。

（2）诸由观镇政府未认真履行“属地管理”监管职责，对辖区内相关有限空间作业企业底数不清，针对有限空间作业企业未能实施有效监管。

（三）事故性质

经公安部门现场勘察，排除了刑事案件和自杀原因。事故联合调查组认定龙口市丛林热电有限公司“8.4”死亡事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位的处理建议

（一）事故发生单位责任人员处理建议

1.曲继刚，作为龙口市丛林热电有限公司主要负责人，落实本单位安全主体责任不到位。未认真贯彻落实龙口市有限空间安全专项治理工作方案，未有效进行安全检查消除各类安全隐患。事故发生后，未按规定将死亡事故情况及时上报到龙口市安全生产监管部门，对本次事故负有主要管理责任。建议向龙口市诸由观镇人民政府做出深刻书面检查，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，对其处以上一年年收入的60%的罚款，计人民币12.96万元。

2.柳建德，龙口市丛林热电有限公司安全生产负责人，全面负责丛林热电安全生产管理工作。未能有效排查本公司生产安全事故隐患，及时对有限空间作业进行辨识、提出防范措施、建立有限空间管理台账；未能制定有限空间作业规章制度；未有效督促有限空间作业防护装备落实到位。对本次事故负有主要管理责任，建议由龙口市丛林热电有限公司予以降级，并按照安全生产责任制、安全目标管理制度给予相应处罚。

3.刘祖海，龙口市丛林热电有限公司技术副总经理兼品保部部长，履行技术副总经理安全生产责任制不到位。技术副总经理刘祖海负责发生事故的化水车间，对化水车间生产区域内安全隐患排查不到位，未有效辨识生产区域内有限空间作业场所，对本次事故负有主要管理责任。建议由龙口市丛林热电有限公司予以降级，并按照安全生产责任制、安全目标管理制度给予相应处罚。

4.马秀岩，龙口市丛林热电有限公司化水运行班班长，履行运行班长安全职责不到位。未能有效对该班组作业区域内有限空间作业进行辨识，导致此次事故作业未能按照有限空间作业规定进行作业。对本次事故负有管理责任，建议由龙口市丛林热电有限公司调离现任岗位，并按照安全生产责任制、安全目标管理制度给予相应处罚。

5.鲍积楠，龙口市丛林热电有限公司安全员，履行安全员安全职责不到位，对本公司有限空间相关安全管理落实不到位，对本次事故负有直接管理责任，建议由龙口市丛林热电有限公司调离现任岗位，按照安全生产责任制、安全目标管理制度给予相应处罚。

6.何建中，龙口市经信局党委副书记、副局长，主管电力行业管理及执法工作。未严格落实龙口市深入开展工贸行业有限空间安全专项治理工作，履行行业主管责任不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议市政府办公室予以通报批评。

7.孙联和，龙口市经信局电管办业务科副科长，负责电力需求侧管理，发、供电企业安全生产监管工作等。对龙口市丛林热电有限公司有限空间检查不全面，对事故发生负有直接监管责任。建议经信局党委予以诫勉谈话。

8.贾春江，诸由观镇人民政府镇长，主持诸由观镇政府全面工作，履行属地安全管理职责不到位。贯彻落实龙口市工贸行业有限空间安全专项治理工作不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议市政府办公室予以通报批评。

9.庄越，诸由观镇政府副镇长、安监办主任，落实龙口市深入开展工贸行业有限空间安全专项治理工作不到位，对辖区内涉及有限空间作业企业排查不全面、不彻底，底数不清，事故发生负有重要责任。建议诸由观镇党委予以诫勉谈话。

（二）事故发生单位的处理建议

1.龙口市丛林热电有限公司落实安全主体责任不到位，对死亡事故发生负有主要责任，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定，建议龙口市安监局对龙口市丛林热电有限公司处行政罚款，计人民币35万元。

2.根据《龙口市安全生产工作问责制度》规定，建议市政府安委会办公室对龙口市丛林热电有限公司给予“黄牌警告”。

（三）对负有安全监管职责的相关部门单位处理建议

1.龙口市经信局履行行业管理职责不到位,对行业安全生产监管工作认识有偏差，对此次事故调查不配合、推诿扯皮。建议市政府办公室予以通报批评。

2.龙口市诸由观镇人民政府未认真履行属地管理职责，安全生产工作贯彻落实不到位，建议由市政府办公室予以通报批评。

五、事故防范措施建议

针对这起死亡事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，严格落实企业安全主体责任和属地政府及有关部门监管责任，严防类似事故发生，提出以下防范措施和建议：

（一）严格落实企业安全主体责任。企业是安全生产的责任主体，必须严格按照国家有关安全生产法律、法规、规程和标准进行管理，明确管理职责，认真制定落实安全生产相关制度。深入开展企业安全隐患排查治理，认真排查企业各类安全隐患，及时整改消除。进一步加强动火作业、临时用电、高空作业、有限空间作业等特种作业管理，强化有限空间作业安全管理，并作为重点进行监督检查，督促其落实安全生产主体责任，做到不打折扣，不留死角，不走过场。

（二）严格落实属地安全监管职责。各镇（街、区）要深刻吸取事故教训，高度警醒，举一反三，深入分析本辖区安全监管存在的问题和薄弱环节，认真履行属地安全相关职责，结合前期开展的安全生产大检查活动，针对辖区企业存在的问题迅速开展安全生产大检查，对检查中发现的问题和隐患，实行“零容忍”,要盯紧跟牢，督促企业严格按期按要求进行整改。

（三）严格落实行业部门监管职责。按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，认真落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管职责，安监、经信等各部门要根据各自职责分工，加大隐患排查治理力度，层层落实安全隐患排查治理责任制。事故隐患排查要做到不留死角、不留漏洞、不流于形式，要突出排查质量，建立排查记录档案，对发现的隐患和问题，要立即下发整改通知，限期整改，及时消除隐患；对隐患严重、整改不到位的，坚决依法查处，绝不姑息迁就。

（四）深入开展有限空间专项整治工作。结合《龙口市深入开展工贸行业有限空间安全专项治理工作方案》文件要求，各镇（街、区）、市政府有关部门抓紧落实检查验收工作，按照整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”原则，及时了解掌握企业是否按照要求扎实开展了一次应急救援的演练、整改情况并对查处的隐患逐一登记、督促落实、跟踪问效。同时龙口市政府安委会要采取多种形式加大督导检查力度，确保各镇（街、区）、市政府有关部门专项治理工作落实到位，彻底消除安全隐患。