2．瓦斯管理工作不到位。一是没有认真分析瓦斯变化原因。在第15循环掘进过程中工作面瓦斯浓度由0.2%上升到0.64%，瓦斯涌出量明显增大，且在5月24日瓦斯超限达1.5%导致了闭锁断电，矿上没有认真分析瓦斯变化原因，瓦斯超限也没有按照“四不放过”原则追查处理。二是矿井瓦斯监测监控系统不能正常显示11182（Ⅱ）机巷底板抽放巷掘进工作面瓦斯超限值。
        3．集团公司安全管理工作不到位。一是未认真履行对下属煤矿的安全管理职责。今年以来，六枝工矿集团对玉舍西井检查31次，只有8次下达检查指令，且对玉舍西井检查出的隐患未跟踪复查。二是未对玉舍西井瓦斯防治、防突工作存在的隐患进行深入排查，5月19日对该矿检查未下指令，也未发现11182（Ⅱ）机巷底板抽放巷存在的重大隐患，也未对其它检查出隐患跟踪复查销号。三是制度不健全，未建立钻孔施工、验收管理制度。
        4、地方煤矿安全监管工作不到位。一是玉舍安监站履行安全监管职责不到位，对玉舍西井安全检查次数未达到每周一次。二是水城县煤炭局未认真履行 “管行业必须管安全”职责，2014年事故发生前未到玉舍西井进行行业安全检查。三是水城县安监局日常安全监管不到位，对玉舍西井安全检查次数未达到每月1次的要求，对玉舍安监站的工作督促检查力度不够。四是水城县未按照《贵州省人民政府办公厅关于加强煤矿瓦斯治理和综合利用工作的实施意见》（黔府办发〔2008〕83号）文件规定成立煤矿瓦斯治理和综合利用领导小组。
        （三）事故性质。
        经事故调查组调查认定：玉舍西井“5.25”较大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。
        五、对事故责任人和责任单位的处理建议
        （一）建议移送司法机关处理的人员。
        1．党永军，预备党员，玉舍西井综掘二工区机电副区长，事故当班跟班区长。未履行现场跟班领导工作职责，提前升井;未督促现场施工人员施工探钻，冒险作业。对事故负直接责任，依据《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）第四十四条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十五条的规定，建议撤销其预备党员资格。
        2．方诗意，中共党员，玉舍西井总工程师，负责煤矿技术管理及“一通三防”工作，矿井防突技术管理的第一责任者。对规程措施把关不严，防误穿煤层措施不完善；对11182（Ⅱ）机巷底板抽放巷第15循环地质钻孔资料审核不认真，2#、3#、6#地质钻孔存在异常的情况下，同意下达允许掘进60m的地质预测预报单；未控制11182（II）机巷底板抽放巷距K18煤层最小法线距离；11182（Ⅱ）机巷底板抽放巷第15循环掘进过程中，对工作面出现瓦斯涌出量增大且顶板破碎的突出预兆分析不到位，同意恢复掘进。对事故负直接责任，依据《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）第四十四条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予开除党籍处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条的规定，建议撤销其煤矿管理人员安全资格证（证号：11252020700001）。
        待司法机关作出处理后，由六枝工矿（集团）公司及时给予相应的党纪、行政处分。
        （二）建议给予党纪、政纪处分人员。
        3．李付付，玉舍西井生产技术部测量主管，同时配合部长做好地质、防治水工作。对11182（Ⅱ）机巷底板抽放巷第15循环地质钻孔资料分析不认真，误判煤层情况。对事故负主要责任，违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予李付付撤职处分。
        4．宋凯，中共党员，掘进副总工程师，综掘二工区区长、技术主管。明知5月24日4点班11182（Ⅱ）机巷底板抽放巷瓦斯超限且顶板破碎，未严格督促本区施工人员班前施工3个地质探孔。对事故负主要责任，违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予宋凯撤职、党内严重警告处分。
        5.曾华，中共党员，玉舍西井通风工区副区长兼监控室主任，负责监控室管理工作。未及时排查消除矿井瓦斯监控系统不能显示井下瓦斯浓度超限的隐患。对事故负重要责任，违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予曾华记过处分。
        6.鄢建辉，中共党员，玉舍西井安全监察部部长，负责安全监察部全面管理工作。5月24日4点班11182（Ⅱ）机巷底板抽放巷工作面瓦斯浓度达1.5%，没有按照“四不放过”原则追查处理。对事故负主要责任，违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予鄢建辉撤职、党内严重警告处分。
        7.陈俊糠，中共党员，玉舍西井防突副总工程师兼瓦斯防治办公室主任，协助总工程师分管一通三防工作，负责瓦斯防治办公室全面工作。对11182（Ⅱ）机巷底板抽放巷瓦斯治理、防突工作存在的隐患检查、整改不到位。对事故负重要责任，违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）款的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予陈俊糠记大过、党内警告处分。
        8．陈贵彬，中共党员，玉舍西井安全副总经理，负责全矿安全生产管理工作。组织玉舍西井隐患排查治理工作不力，对11182（II）机巷底板抽放巷存在的安全隐患未排查治理到位。对事故负主要责任，违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）款的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予陈贵彬撤职、党内严重警告处分。
        9.明公虎，中共党员，玉舍西井副总经理，负责全矿生产管理工作（主抓掘进工作），董事长、总经理陈博5月23日、24日在六枝工矿集团开会期间代理其日常工作。明知5月24日4点班11182（Ⅱ）机巷底板抽放巷瓦斯超限且顶板破碎，未采取有效措施消除事故隐患。对事故负主要责任，违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予明公虎降级、党内严重警告处分。
        10．杨子渊，玉舍西井党委书记，负责全矿党务和安全生产教育培训工作。监督区队干部跟班不到位；下井例行安全检查时，对11182（Ⅱ）机巷底板抽放巷恢复掘进没有严格把关。对事故负主要责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予杨子渊党内严重警告处分。
        11．陈博，中共党员，玉舍西井董事长、总经理，负责全矿全面管理工作，防突领导小组组长，防突管理第一责任人。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除11182（Ⅱ）机巷底板抽放巷防突措施落实不到位的安全隐患。对事故负主要责任，违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予陈博降级、党内严重警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款，给予陈博处5万元罚款。
        12．王勤俭，玉舍安监站站长。对玉舍西井安全检查次数未达到县安监局要求，未能发现玉舍西井瓦斯治理方面存在的重大隐患。对事故负重要责任，建议给予记过处分。
        13．罗德刚，水城县煤炭局党组成员、副局长，分管行业管理股、技术服务中心、发展规划股、培训中心。今年还未安排人员到玉舍西井进行行业安全检查。对事故负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
        14．陈振华，水城县安监局党组成员、副局长，分管水城县安全生产执法监察局（水城县煤矿安全生产监督管理局），负责玉舍镇等11个乡镇辖区煤矿安全监管工作。组织对玉舍西井安全检查次数未达到每月1次的监管要求；督促玉舍安监站履行工作职责不力。对事故负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
        15．梅鸿，水城县煤炭局党组书记、局长。对本单位煤矿安全行业管理工作督促检查不到位。对事故负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
        16．李卫华，水城县安监局党组副书记、局长。对本单位煤矿安全日常监管工作督促检查不到位。对事故负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
        17.贺小考，九三学社，水城县分管安全生产副县长。对全县煤矿安全生产工作统筹、督促不力。对事故负重要领导责任，建议给予行政警告处分。
        水城县委、县人民政府对事故的发生负有责任，责成水城县委、县人民政府分别向六盘水市委、市人民政府作出深刻书面检查。
        玉舍西井“5·25”较大煤与瓦斯突出事故发生后，六枝工矿集团控股的贵州华隆煤业有限公司新华分公司又发生“6·11”重大煤与瓦斯突出事故，建议对六枝工矿集团相关责任人在“6·11”事故中一并处理。
        （三）对事故责任单位的处理建议。
        玉舍西井发生“5·25”较大煤与瓦斯突出事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第（二）项的规定，建议给予玉舍西井处罚款49万元。玉舍西井11182（Ⅱ）机巷底板抽放巷距M18煤层法线距离小于5m且未实施防突措施进行掘进作业，违反了《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第八条第二款第（三）项，依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第十条第一款和《安全生产许可证条例》（国务院令第397号）第十四条的规定，建议给予玉舍西井停产整顿、处100万元罚款，暂扣玉舍西井《安全生产许可证》{证号：（黔）MK安许证字[1330]}。以上两项合计共处罚款149万元。
        六、防范措施建议
        （一）严格落实煤矿企业安全生产主体责任。一是六枝工矿集团要严格督促指导玉舍西井隐患排查治理工作，玉舍西井在停产整顿期间，切实开展好“思想大整顿、隐患大排查、基础大夯实”活动，消除各大系统存在的隐患。整改结束，经省安监局组织验收合格、取回《安全生产许可证》后，方能恢复生产。二要严格落实《防治煤与瓦斯突出规定》，通过钻探等手段严格掌握掘进巷道距突出煤层的法线距离，防止误揭煤事故发生。要确保防突措施有效，煤体消突的情况下才能采用综掘机掘进；岩巷掘进中，出现瓦斯涌出异常、地质构造等，要认真进行分析，确认无突出危险后方能掘进。三要配齐地质专业技术人员，加强专业技术人员培训力度，尤其要提高防突、地质等专业人员的综合分析、处置能力。四是集团公司要建立隐患排查治理闭合工作制度，加强对下属煤矿安全监督检查和安全技术管理，突出排查整改通风系统、瓦斯治理、监测监控系统运行等方面存在的隐患，并跟踪督促整改到位。五是加强对作业人员安全培训教育，提高他们的安全意识和辩识危险的能力，能按章作业。
        （二）煤矿安全监管、行业管理部门要认真履行职责。一要按照自身工作职责，结合辖区实际拟定合理的检查计划，并认真组织落实，确保检查到位。二要按照“查大系统、除大隐患、防大事故”的要求开展检查，检查工作要细要实，做到检查有实效，防止事故发生。三要严格执法，对查出的隐患要严格按照国家有关法律法规实施处罚，绝不姑息迁就，并对隐患整改跟踪督促，确保隐患整改到位。
        （三）水城县要切实打好煤矿安全生产攻坚战。一要牢固树立安全生产“红线”意识和“底线”思维，采取有效措施夯实全县煤矿安全基础。二要严格按照《国务院安委会办公室关于印发50个煤矿安全重点县（市、区）遏制重特大事攻坚战工作方案的通知》（安委办函〔2013〕82号）文件要求，结合自身特点，针对性的采取措施。三要加强攻坚战组织机构，加强监管队伍建设，强化责任意识，提高基层监管人员业务能力。通过政府及部门安全监管主体责任的落实，督促煤矿企业真正落实安全生产主体责任，确保攻坚目标的实现。督促驻矿安监员要认真履行职责，能及时发现煤矿瓦斯超限隐患，督促煤矿按事故调查程序分析处理并及时向上级领导报告，工作中要坚持实事求是，敢于担当，不可假记录、假汇报，甚至作伪证。四要加强对有关部门履职的督促，切实落实好“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、谁主管谁负责”的职责。
        （四）切实加强煤矿瓦斯治理工作。六盘水市辖区内的煤矿要按照《防治煤与瓦斯突出规定》和省政府《省人民政府办公厅转发省安全监管局贵州煤监局关于进一步加强煤矿瓦斯治理工作意见的通知》（黔府办发电〔2013〕4号），健全完善“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位”的瓦斯治理工作体系，并严格落实两个“四位一体”综合防突措施，确保瓦斯治理到位，坚决杜绝类似事故的再次发生。
        玉舍西井 “5·25”较大煤与瓦斯突出事故调查组
                      二○一四年七月十三日