2014年6月11日0时5分许，贵州六枝工矿（集团）公司（以下简称六枝工矿）新华煤矿（以下简称新华煤矿）发生重大煤与瓦斯突出事故，突出煤(岩)量约1010吨，瓦斯涌出量约12万立方米，造成10人死亡，直接经济损失1634万元。
        事故发生后，国务院副总理马凯、国务委员王勇立即作出重要批示；国家安全监管总局局长杨栋梁、国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华、贵州省委书记赵克志、省长陈敏尔等领导立即对事故抢险和善后处理等作出了安排部署；贵州省、六盘水市、六枝特区三级政府及相关部门人员立即赶赴现场传达国家和省主要领导的重要批示精神，指导抢险救援和善后处理工作；国家煤矿安监局副局长李万疆、贵州省副省长王江平率有关人员赶赴现场指导抢险、善后处理和事故调查工作。
        6月11日，按照国家有关规定，省政府成立了以贵州省安监局、贵州煤矿安监局局长李尚宽为组长，贵州煤矿安监局副局长陈富庆、省监察厅执法室主任冯泽民、六盘水市副市长尹志华为副组长，贵州煤矿安监局、省安监局、监察厅、公安厅、国资委、总工会、能源局及六盘水市人民政府和相关部门有关人员，并邀请省、市检察院介入的事故联合调查组，对事故全面进行调查；同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。
        事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因，认定了事故性质，划清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
        一、基本情况
        （一）矿井概况。
        新华煤矿为设计生产能力120万吨/年、手续齐全的新建矿井，隶属于贵州华隆煤业有限公司（以下简称华隆煤业）。华隆煤业是由六枝工矿和华润电力控股有限公司于2007年9月13日注册成立的合资企业，其中六枝工矿占股51%，华润电力控股有限公司占股49%，组建初期按《中华人民共和国公司法》独立运作。由于两家股东在管理上存在分歧，2012年3月后，经股东双方商定，由六枝工矿履行对华隆煤业新华煤矿的管理职责，华隆煤业主要工作是办证、融资和对外协调。
        该矿于2009年9月8日开工建设，设计主平硐、中央进风斜井、中央回风斜井3条井筒。至事故发生，一采区主体工程已基本完成，正进行首采面的施工。矿井建成了高负压永久瓦斯抽放、双回路供电、安全监测监控、人员定位和压风自救等系统。
        井田范围内有可采煤层从上至下M6、M16、M18、M27共4层，全井田共划分12个盘区、7个采区，分为三个煤组开采，其中，M6煤层为上煤组，矿井首采区为上煤组的1盘区。M6煤层平均厚度3.41米，倾角8°，煤层瓦斯含量为12.49～18.38立方米/吨，瓦斯压力0.13～1.65Mpa，经鉴定具有煤与瓦斯突出危险性，矿井属煤与瓦斯突出矿井。
        事故发生时，井下布置有1601回风顺槽、1601运输顺槽、1601回风顺槽2#联络巷、1340西轨道大巷、1345西胶带大巷等5个掘进作业点。2014年5月9日新华煤矿在未获得六枝工矿批复同意、未实施招投标的情况下，与隶属于成都市国资委的四川煤矿基本建设有限公司（全民所有制企业）签订了《建设工程施工合同》，将新华煤矿1601回风顺槽里段、1601运输顺槽里段及切眼等井巷工程的施工外包给该公司。1601回风顺槽2#联络巷于5月13日起，由四川煤矿基本建设有限公司新华项目部施工。
        新华煤矿在建设中聘请有甲级监理资质的河南工程咨询监理有限公司（国有企业）承担该矿的井巷工程（不含主平硐、轨道井、风井、石门）监理；在新华煤矿设有新华矿井监理部，负责矿井施工进度、工程质量验收，参与审批煤矿施工安全技术措施，并监督落实，对建设工程安全承担监理责任。
        （二）事故点简况。
        事故点1601回风顺槽2#联络巷开口点位于101瓦斯巷，距101瓦斯巷开口点336米。设计从底板揭穿M6煤层，长度51.59米，坡度+25°30′，与1601回风顺槽方位夹角20°。设计净断面10.03平方米，其中净宽3.5米，净中高3.25 米，采用锚网喷支护，锚杆间排距0.8米×0.8 米，顶板破碎地段采用U型棚支护，排距0.8米×0.8 米；掘进方式为放炮掘进。
        2012年12月26日开始施工，至2013年1月5日施工了23.4米后，停止掘进实施揭煤的区域防突措施。此后陆续组织施工，2014年6月5日0点班揭开M6煤层，目前该巷道已掘35米，处于揭煤过煤门阶段，支护方式为25号U型钢架棚支护，巷道顶部已揭露M6煤层约1.2米。
        2014年3月初，通风工区设计了1601回风顺槽2#联络巷防突反向风门，该设计要求风门两边各掏槽0.2米，风门墙厚0.8米。4月17日，总工程师陈文组织会审通过的《102瓦斯巷（反掘）与102瓦斯巷（正掘）贯通通风系统调整方案及安全技术措施》中，明确“101瓦斯巷（反掘）300米处构筑正反向风门一组”；2014年5月8日，通风工区相关人员在设计指定位置（距101瓦斯巷反掘开口处300米）施工了2组防突反向风门，通风队副队长王祥井下值班并监督防突反向风门施工，施工完成后未验收；其中，101瓦斯巷内侧防突反向风门距1601回风顺槽2#联络巷掘进工作面为57米。
        （三）防突设计及实施情况。
        矿井首采M6煤层设计采用底板抽放巷布置穿层钻孔预抽煤层条带瓦斯、工作面形成后顺层钻孔预抽区段煤层瓦斯的区域防突方案；据此，矿井在M6煤层底板布置有101、102瓦斯抽放巷并施工穿层抽放钻孔预抽1601首采面运输、回风巷的条带瓦斯作为区域防突措施。该抽放巷由六枝工矿恒达公司负责施工、接抽及检测101、102瓦斯巷的穿层抽放钻孔，2012年12月～2013年3月，在101瓦斯巷内事故区域段施工了共计12组(第72～83组)，每组8个底板穿层预抽钻孔，钻孔直径89毫米，实行边施工抽放钻孔边接抽放管路抽放的方式，抽采至事故发生前，未开展区域措施效果检验。
        1601回风顺槽2#联络巷为了揭M6煤层，于2013年1月8日掘进工作面距M6煤层法向距离7米时，停止掘进，开始按设计施工揭煤区域措施抽放钻孔。按照新华煤矿《瓦斯抽采考核管理办法》，钻孔施工放线由通风瓦斯工区技术员、分管钻探班管理人员负责，每孔施工结束时由作业区域安全检查员、瓦检员、施工人员共同验收签字；而实际施工中由工人自行用罗盘给定方位角、用坡度规给定倾角，施工结束后由施钻工人自行检验孔深并填写钻孔验收小票。2月1日施工完成99个钻孔并接管抽放，至2月28日，抽放观测记录显示共检测了16次，该矿采用算术平均的计算方式计算出抽放28天抽出的瓦斯纯量113384.09立方米，并将该数据作为2014年5月12日编制的《一采区1601回风巷顺槽2#联络巷揭M6煤层消突评价报告》中的评价参考指标；2013年3月5日，在距离1601回风顺槽2#联络巷工作面起坡点15.3米处施工了5个检验测试孔，测得最大残余瓦斯含量为6.659立方米/吨和最大残余瓦斯压力为0.437Mpa。2014年5月20日，新华煤矿在距起坡点21.3米位置，施工了3个检验测试孔，测得最大残余瓦斯含量4.542立方米/吨，残余瓦斯压力0.222 Mpa。
        六枝工矿批复了新华煤矿上报的《1601回风顺槽2#联络巷揭M6煤层安全技术措施》，同意该措施，并提出“揭煤点前方钻孔过稀，达不到设计抽放半径要求，且未标注控制范围”，要求新华煤矿核实。新华煤矿将恒达公司在101瓦斯巷施工的预抽1601回风顺槽条带瓦斯穿层钻孔成果图作为“揭煤点前方钻孔过稀”的补充措施上报六枝工矿备案。
        6月5日0点班揭开M6煤层，6月6日四点班，该掘进工作面采用钻屑瓦斯解吸指标K1值和瓦斯放散初速度进行考察，其中K1值达到0.79，瓦斯放散初速度未超标；总工程师陈文得知后安排施工短孔进行排放，6月6日四点班在无设计下施工了7个排放孔，在未考察情况下6月7日0点班放炮掘进；6月7日四点班进行考察，只考察了瓦斯放散初速度、钻屑量、温度，经考察以上三个指标未超标，据此，总工程师陈文在不采用考察敏感指标K1值的情况下批准掘进1.6米；由于施工队伍人员不足，6月8、9日未掘进，6月10日8点班恢复掘进直至事故发生。
        （四）玉舍煤矿“5·25”事故后，六枝工矿及新华煤矿工作开展情况。
        玉舍煤矿“5·25”事故发生后，六枝工矿立即通知六盘水市境内所属煤矿从25日中班全部停止生产或建设，要求所属煤矿进行隐患排查、治理，整改结束必须经六枝工矿验收合格后方可恢复生产或建设；印发了《关于加强当前安全生产工作的通知》（六工矿通字〔2014〕142号）等4个文件，要求公司及所属煤矿加强安全生产工作；5月27日，六枝工矿召开了安全生产紧急会议，会议由总经理何宗辉主持，参会人员分别为六枝工矿领导、部室负责人及各煤矿书记、矿长、安全副矿长、总工程师参加，会上由六枝工矿总工程师皮礼明对玉舍煤矿“5·25”事故进行了初步分析，总经理何宗辉、董事长施文刚分别就下一步工作进行了安排部署；会后由六枝工矿总经理、副总经理等公司领导带队，相关部室参加，对所属煤矿逐一进行检查，共检查17矿次，查出隐患185条。
        玉舍煤矿“5·25”事故后，新华煤矿按照六盘水市政府及六枝工矿要求，停建整改进行隐患排查，通过自身排查，共查出38条隐患；5月26日，特区执法局对新华煤矿检查并查出11条隐患，责令煤矿立即进行整改；当天特区煤炭局也到矿检查，查出隐患5条，要求整改结束后由六枝工矿组织验收；5月27日，六枝工矿批复了新华煤矿编制的隐患整改方案；5月31日，六枝工矿安全监察部副部长史相福带队到新华煤矿就煤矿自查出的38条隐患和特区执法局所查11条隐患进行验收和检查，通过现场检查验收，史相福在特区执法局所查11条隐患综合验收结论栏填写“经现场验收，以上隐患已整改合格”，但对新华煤矿自查的38条隐患由于还有4项未整改结束，没有填写验收结论；同时，对当天检查出的“101瓦斯巷风门运输时风门同时打开，造成通风系统不稳定，且无铁风筒，无防逆流设施，未闭锁，达不到反向风门要求”等20条隐患下达了检查意见书，提出验收不通过，要求煤矿“结合地方查出的隐患进行整改”。当天下午，新华煤矿在验收未通过情况下，在自查的隐患综合验收结论栏自行填写“复查合格，同意复工”，并将两份验收表格作为六枝工矿验收合格的依据，向新华安监站申请复查、恢复建设；6月2日，经新华煤矿申请，特区执法局对新华煤矿进行了复查，下达了复查意见书，确认11条隐患已按要求整改完毕。
        6月3日，新华煤矿分管安全的副总经理朱勇到六枝工矿安全监察部部长段仕勇办公室，部长段仕勇在明知新华煤矿隐患未整改完毕的情况下，应朱勇的要求将验收结论改为“整改合格，确认无隐患，同意申请复查，同意恢复生产”，并在日期上签写为2014年5月31日；6月5日，特区执法局对新华煤矿进行检查，共查出9条隐患（未到1601回风顺槽2#联络巷现场检查），并要求限期整改；6月7日，驻矿安监员张中华、吴光顺查出“1601回风顺槽2#联络巷未按揭煤措施刷斜面”等6条隐患，张中华将发现的隐患记录在自己的工作笔记上，告知新华煤矿总经理刘永军，并要求其签字认可；6月10日，特区执法局对新华煤矿进行安全检查，检查时新华煤矿布置有1340西轨道大巷、1345西胶带大巷、1601回风顺槽、1601运输顺槽（已停掘）、1601回风顺槽2#联络巷、103瓦斯联络巷等5个掘进面，全部进行了检查，检查共查出11条隐患，对检查时发现正在作业的1340西轨道大巷、1601回风顺槽、1601运输顺槽和103瓦斯联络巷，责令新华煤矿立即停止掘进；因检查时1601回风顺槽2#联络巷未作业，故未要求该工作面停止掘进作业。
        二、事故发生及抢险救援情况
        （一）事故发生经过。
        2014年6月10日14时30分，当班地面值班矿领导、新华煤矿机电副总工程师雷正兴组织召开四点班调度会。当班出勤129人，分别在井下9个地点作业，其中，1601回风顺槽2#联络巷班长曾瑞基带6人掘进施工，巡查员1人。
        四点班井下带班矿领导为生产副总经理朱黔斌，由于当天下午特区执法局在该矿进行安全检查，朱黔斌陪同于12时40分左右入井检查，16时左右升井参加交换意见，20时左右才检查结束，朱黔斌实际未入井带班。
        川煤新华项目部16时左右开完班前会，曾瑞基带领当班工人陆续到达1601回风顺槽2#联络巷，开始出渣、架棚作业。10日23时45分左右，四点班矿调度员刘海涛在撤出除事故区域的其他作业地点人员后，交班给11日0点班调度员刘宝成时说：“井下除1601回风顺槽2#联络巷作业人员外，其余人员已全部撤出，等中班安检员施绍波汇报后就可以放炮”；24时整施绍波向11日0点班矿调度员刘宝成汇报“2#联络巷工作面人员已撤完，岗站好，电源已停，准备放炮”，刘宝成同意放炮。11日0时5分，1601回风顺槽2#联络巷工作面发生煤与瓦斯突出，该工作面的T1瓦斯浓度10%，T2瓦斯浓度4.13%。经清点10人被困（含事故点10日4点班未撤出的8人，恒达公司1名工作人员，0点班提前入井瓦检员1人）。
        （二）事故信息上报情况。
        6月11日0时5分，新华煤矿发生煤与瓦斯突出事故，1时32分，新华煤矿电话向六枝特区安监局值班中心报告了事故情况；2时25分，六枝特区书面将事故情况向六盘水市安监局应急救援中心报告； 2时53分，六盘水市安监局应急救援中心电话向省安监局调度值班室汇报了事故情况；3时9分，六盘水市安监局应急救援中心书面向省安监局调度值班室汇报了事故情况；省安监局于6月11日3时10分向省应急办报告。
        （三）事故救援情况。
        当班调度员发现井下瓦斯大面积超限后，立即向矿有关领导进行汇报，总工程师陈文于11日0时6分到达调度室，通过监控系统发现瓦斯异常，初步判断是放炮后发生煤与瓦斯突出。0时8分，陈文安排立即停掉井下全部动力电源，并将1340西轨道大巷、1601回风顺槽、主平硐进风联络巷11日0点班已入井人员全部撤到地面；同时通知增大矿井风量，避免了事故进一步扩大；安排驻矿救护队入井侦察，并召请六枝工矿救护大队。驻矿救护队从措施井进入侦察，0时40分侦察到措施斜井310m处发现第1名遇难人员，此后在措施斜井及井底车场陆续发现7名遇难人员，侦察到措施井井底车场往里50m处发现第9名遇难人员，身上背有光学式瓦斯检测仪和放炮器；2时20分，六枝工矿救护大队到达矿上，立即从主平硐入井侦察，沿1340进风巷、3#联络巷，经1350总回风进入101瓦斯抽放巷，在进去340米处发现最后一名遇难人员，随身携带光学式瓦斯检测仪和瓦斯检查记录本。
        接事故报告后，省、市、特区三级政府及相关部门人员立即赶赴现场指导抢险救援和善后处理工作；六枝工矿、特区政府及相关部门等先期赶到矿上，立即成立事故临时抢险救援指挥部，积极组织抢险；国家煤矿安监局副局长李万疆、贵州省副省长王江平率有关人员及时赶赴现场指导抢险、善后处理和事故调查工作。
        抢险指挥部根据现场侦察的情况，命令将遇难人员搬运出井。5时10分救护队将10名遇难人员全部搬运出井，抢险救援结束。
        三、事故原因及性质
        （一）直接原因。
        该矿区域和局部防突措施落实不到位，1601回风顺槽2#联络巷揭穿的M6煤层未消除突出危险性，石门揭煤时放炮诱发煤与瓦斯突出。
        （二）间接原因。
        1．新华煤矿。
        （1）防突措施落实不到位。一是煤矿未对揭煤区域煤层松软、煤层过厚、煤层透气性等瓦斯地质条件进行认真分析，抽采钻孔由于垮孔严重，使得钻孔中垮孔位置以里的部分抽放效果受到影响甚至没有抽放效果；且未对区域抽放钻孔施工和验收进行管理，致使钻孔不能按设计施工到位。二是该掘进工作面消突评价报告中区域效果检验采用1年前的检验结果，未考虑停抽后瓦斯重新分布情况。三是工作面局部防突措施采用钻孔排放瓦斯，排放孔无设计、无施工管理记录、无验收，不能保证局部防突措施落实到位。四是局部防突措施效果检验不符合规定要求，在6月6日测定的K1值达0.79后，矿上施工了排放钻孔，但在6月7日中班瓦斯排放完毕后仅测定了瓦斯涌出初速度，未按规定测定K1值，便作出已消除突出危险的结论，但实际未消突。
        （2）管理混乱，安全设施存在严重问题。一是放炮措施不落实。事故当班1601回风巷2#联络巷掘进工作面放炮，未严格按要求落实放炮前撤人、警戒，造成突出时掘进工作面本班作业人员和在1601回风巷掘进工作面巡查的瓦检员未撤出。二是通风设施不合格。1601回风巷顺槽2#联络巷反向风门设计不严谨，施工管理不到位，竣工未验收；风门设置位置不合理，最后一道反向风门距工作面距离小于70米，仅设置了2道反向风门，且反向风门墙体厚度和强度均达不到设计要求。三是在公司安全监察部发现该矿自查38条隐患有4条未整改完成，作出验收不通过后，矿安监部擅自在综合验收结论栏填写“复查合格，同意复工”，并将两份验收表格作为六枝工矿验收合格的依据，向新华安监站申请复查予以恢复建设。四是矿井监测监控系统、人员定位系统维护和管理不到位。监测监控系统5月1日-19日无监控数据，事故发生后总回瓦斯传感器浓度最大为0.61%，系统运行不正常；人员定位系统存在传输程序未编制，数据不能上传、漏卡等现象。