2．施工及监理单位。
        （1）四川煤矿基本建设有限公司对新华项目部未实施有效管理。新华项目部主要负责人无安全资格证；未设置安全管理机构，也未配备特种作业人员；对招录的从业人员未签订劳动用工合同，也未对从业人员进行岗前培训；在揭煤放炮前未组织撤人、站岗。
        （2）河南工程咨询监理有限公司未按要求认真履行监理职责，质量监理不到位，安全隐患监督整改力度不够。
        3．六枝工矿。
        （1）管理关系不顺，计划审批不结合实际。一是六枝工矿作为控股单位，未处理好与股东之间的关系；在取消华隆煤业管理职责，将所属矿井生产建设、安全管理并入六枝工矿内部管理后，未及时完善相关手续，且管理不到位。二是针对新华煤矿上报的2014年生产计划（原煤60万吨、掘进进尺5200米），六枝工矿经审批要求完成原煤产量35万吨，并且要求首采面8月份要形成、10月份进行联合试运转，但对新华煤矿准备煤量的瓦斯抽采是否到位、突出危险性是否消除等未进行进一步核实和论证，以致于煤矿冒险蛮干。
        （2）制度不健全，技术措施审批不到位。一是未严格按规定进行防突专题研究，也未做到由企业主要负责人每季度、每月进行防突专题研究。二是未按有关规定和要求建立瓦斯抽放钻孔的施工、验收、管理及通风设施的设计、施工、验收等制度，也未督促所属煤矿健全相关管理制度，导致新华煤矿1601回风顺槽2#联络巷揭M6煤层的区域措施钻孔未按设计施工到位，通风设施质量不符合要求。三是未按规定程序先审批《消突评价报告》后再审批《揭煤安全技术措施》。四是会审中已发现新华煤矿消突评价报告中的区域措施钻孔“揭煤点前方钻孔过稀，达不到设计抽放半径要求”，未退回采取补充措施，确保达到设计要求后再批复。
        （3）隐患排查、治理工作不到位。一是隐患排查工作不到位。多次到矿检查，未能排查出新华煤矿在钻孔施工、验收等方面存在的重大隐患。二是隐患排查、治理工作不闭合。对查出的“无通风设施检查、维护制度和反向风门砌筑专项设计”、“各类钻孔施工管理、记录不规范，上图分析不及时”等重大隐患，未督促煤矿整改落实到位；对查出新华煤矿“矿井未配备地测副总和通风副总”的隐患，至事故发生相关人员仍未配备到位，而在隐患信息平台中显示已整改完成。
        （4）未认真汲取玉舍煤矿“5·25”事故教训。一是玉舍煤矿“5·25”事故后，六枝工矿虽开了会、下了文件，但未从事故发生的真正原因上去分析、去采取措施，也未从公司管理层面上去查找存在的问题，虽然制定出台了一些制度和措施，但未严格督促公司各级、各部门、各单位认真贯彻落实。二是对停产（建）煤矿验收把关不严。六枝工矿相关部室5月31日到新华煤矿就恢复建设进行复查验收，在新华煤矿自查隐患未整改完毕，同时又查出井下存在新的20条隐患，现场提出验收未通过，但安全监察部主要负责人却作出了“整改合格，确认无隐患，同意申请复查，同意恢复生产”的验收结论，使煤矿“带病”恢复了建设。
        4．六枝特区政府和相关部门。
        （1）六枝特区安监局及新华安监站执法能力不足，驻矿安监员管理制度不完善。对现有人员的专业技术水平不能满足对省属国有煤矿监管工作需要，未采取针对性措施解决；驻矿安监员发现煤矿存在重大安全隐患时，只明确其向安监站汇报，并由安监站处置，没有要求驻矿安监员和安监站及时向特区安监局汇报。
        （2）六枝特区行业管理工作不细、不实。一是执行上级相关检查的文件存在缺漏，在落实《关于开展全省基本建设煤矿安全大检查的通知》（黔能源科技〔2014〕27号）文件时，未对辖区内国有及国有控股煤矿基本建设矿井进行检查。二是对5月26日到新华煤矿进行检查发现“1601风巷揭煤后煤门成为全煤巷，正在施钻排放，但排放钻孔数量不足，巷道两侧未分布”等5条隐患，督促落实不到位。
        （3）六枝特区政府在贯彻落实《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）和《省人民政府办公厅关于贯彻落实〈国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见〉的实施意见》（黔府办发〔2013〕60号）上存在差距，在对省属国有煤矿属地监管工作上存在不足；煤矿包保人未按照《关于调整六枝特区煤矿安全生产联系和包保责任制的通知》（六特办通字〔2014〕37号）每月分别不少于1次的要求，对新华煤矿进行监督检查。
        （三）事故性质。
        经调查认定，新华煤矿“6·11”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。
        四、对事故责任人和责任单位的处理建议
        （一）建议移送司法机关追究刑事责任的人员。
        1．刘宝成，中共党员，新华煤矿事故当班调度员。事故当班未按照《新华煤矿1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层安全技术措施》要求，未认真核查井下撤人警戒工作是否到位、未向揭煤总指挥请示的情况下擅自下达放炮命令，放炮诱发突出事故导致人员伤亡。对事故的发生负直接责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
        2．王祥，中共党员，2014年5月30日起任新华煤矿通防工区副区长（5月30日前任通风队副队长，负责矿井通风设施的构筑和维护工作）。对通风设施的施工管理不到位，2014年5月8日，现场带班施工1601回风顺槽2#联络巷防突风门，未按设计要求指挥工人构筑防突风门，以致于事故发生后防突风门被冲击波推倒，造成风流逆转，灾区扩大。对事故的发生负直接责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
        3．罗士国，中共预备党员，2014年5月30日起任新华煤矿通防工区副区长（5月30日前任通风队队长），负责通风技术管理工作。2013年1月对揭煤区域防突措施99个抽放钻孔施工、验收管理不到位，致使钻孔未按设计施工到位，区域未消突。对1601回风顺槽2#联络巷防突风门施工监督不到位，且未按要求组织验收。对事故的发生负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
        4．张勇，中共党员，2014年1月26日起任新华煤矿安监部部长。对六枝工矿5月31日检查出的“101瓦斯巷风门运输时风门同时打开，造成通风系统不稳定，且无铁风筒，无防逆流设施，未闭锁，达不到反向风门要求”等隐患未及时组织整改；且在验收未通过的情况下，仍安排部室人员在验收表中写下“复查合格，同意复工”。对事故的发生负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
        5．朱勇，中共党员，新华煤矿安全副总经理。对六枝工矿5月31日排查出的20条隐患未认真组织整改；在隐患整改未完成的情况，提出填写整改合格的结论。对事故发生负主要责任。事故后已免职。2014年6月13日被公安机关依法刑事拘留。建议由司法机关依法追究其刑事责任，并吊销其煤矿管理人员安全资格证。
        6．陈文，中共党员，新华煤矿总工程师，揭煤工作总指挥。对揭煤区域煤层的瓦斯地质条件不进行认真分析，揭煤区域防突措施抽放钻孔、局部防突措施排放钻孔施工等验收管理要求不严格，导致钻孔未按设计施工到位，区域和局部防突措施不到位；在未经论证的情况下，未按规定采用敏感指标K1值进行考察，造成局部措施效果检验失真，并批准掘进1.6米；对矿井通风设施的设计、施工、验收管理不到位，导致构筑的2#联络巷防突风门位置不正确、数量不够、强度达不到要求。对事故的发生负直接责任，事故后已免职，建议移送司法机关追究其刑事责任，并吊销其煤矿管理人员安全资格证。
        7．段仕勇，中共党员，六枝工矿安全监察部部长。六枝工矿相关部室5月31日到新华煤矿就恢复建设进行复查验收，在明知新华煤矿自查隐患未整改完毕、验收未通过的情况下，将综合验收结论修改为“整改合格，确认无隐患，同意申请复查，同意恢复生产”。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
        8．毛陈敏，四川煤矿基本建设有限公司新华煤矿项目部项目经理，负责项目部全面工作。无执业资格承接煤矿井下建设工程；项目部未设置安全管理机构、未配备特种作业人员，未对招录工人进行岗前培训就安排入井作业；在揭煤放炮前1小时，未按照《新华煤矿1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层安全技术措施》要求安排项目部撤人站岗组负责人入井组织撤人站岗，导致事故扩大。对事故的发生负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
        9．朱黔斌，中共党员，新华煤矿生产副总经理（6月9日总经理刘永军到贵阳学习期间主持全矿行政工作）。作为6月10日4点班带班矿长，在陪同特区执法局检查时，未安排其他领导代替入井带班，且检查组走后也未继续履行带班职责；对引进四川煤矿基本建设有限公司，未按要求进行审查，以至于不具备资格的施工队伍进场施工；事故发生后，未按规定及时报告事故。对事故发生负主要责任，事故后已免职，2014年6月13日被公安机关依法刑事拘留。建议由司法机关依法查处。
        以上人员待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、行政处分。
        （二）建议给予处分及行政处罚的企业人员。
        10．税建文，中共党员，四川煤矿基本建设工程公司总经理，负责公司经营、管理工作。未督促新华项目部完善安全生产管理机构、配齐管理人员、主要负责人按规定取得相应的执业资格。对事故发生负重要责任，鉴于其2014年4月刚上任，建议给予记过处分。
        11.陈晓光，中共党员，河南工程咨询监理有限公司新华项目部总监。对1601回风顺槽2#联络巷防突反向风门质量监理不到位。对事故的发生负有重要责任，建议给予记过处分。
        12．张晓杰，中共党员，2014年5月30日起任新华煤矿通防工区区长，负责通防工区全面工作。未督促分管区长对揭煤局部防突措施排放钻孔的施工、验收进行有效管理。对事故发生负主要责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
        13．雷正兴，中共党员，新华煤矿机电副总工程师，事故当班值班矿领导。1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层远距离放炮前，未督促值班调度员按有关要求落实放炮前撤人、警戒。对事故的发生负主要责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
        14．李红，新华煤矿党委书记，分管党务及宣传工作。未严格按“党政同责”的要求履行好安全生产职责，对党的安全生产方针政策，宣传贯彻不到位。对事故的发生负重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
        15．刘永军，新华煤矿总经理、党委委员，煤矿安全生产第一责任人。未认真组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，管理制度不健全，安全技术措施落实不到位，安全管理混乱；未按规定要求做到每季度、每月进行防突专题研究，防突措施不落实；对引进四川煤矿基本建设有限公司，未按要求进行审查，以至于不具备资格的施工队伍进场施工。对事故的发生负主要责任，事故后已免职，建议给予撤职、撤销其党内职务处分，并吊销煤矿企业主要负责人安全资格证，终身不得担任任何煤矿企业的主要负责人；依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，建议处以19万元的罚款。
        （三）建议对玉舍煤矿“5·25”、新华煤矿“6·11”六枝工矿两起事故一并处理人员。
        16．赵海生，中共党员，六枝工矿通风瓦斯部部长。对玉舍和新华煤矿“一通三防”方面存在的隐患，检查、督促整改不到位；未按六枝工矿要求，对所属矿井揭煤区域措施消突评价报告进行专项审批，在矿井揭煤前未组织专项检查。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负主要责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
        17．周维新，中共党员，六枝工矿副总工程师，协助总工程师抓“一通三防”工作。未督促公司相关部室对所属矿井“一通三防”方面的隐患整改进行跟踪落实；未按总工程师安排组织对《关于新华煤矿1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层安全技术措施》进行会审，在生产技术部形成会审意见后，也未认真审核。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负重要责任，建议给予记大过、党内警告处分。
        18．皮礼明，中共党员，六枝工矿总工程师，负责“一通三防”等工作，分管通风瓦斯部、计划部等部室。对玉舍和新华煤矿“一通三防”技术管理、防突管理不到位；未完善公司及督促所属矿井健全通风、瓦斯抽采等方面的制度；未参加对《关于新华煤矿1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层安全技术措施》的会审，对会审提出的意见审查把关不严，且未督促相关人员对新华煤矿进行揭煤前的专项检查。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负主要领导责任，事故后已免职，建议给予降级、党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十四条的规定，建议处9000元的罚款。
        19．高世俊，六枝工矿党委委员、副总经理，负责安全生产、质量标准化等工作，分管安全监察部等部室，包保新华煤矿。公司隐患排查治理工作无闭合机制；对安全监察部等部室及相关人员的工作督促、检查不力，重大隐患整改跟踪落实不到位；未认真履行包保人的职责，对新华煤矿检查、督促隐患整改不到位。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负主要领导责任，事故后已免职，建议给予降级、党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十四条的规定，建议处9000元的罚款。
        20．何宗辉，六枝工矿副董事长、党委副书记、总经理，六枝工矿安全生产第一责任人。未认真组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，公司及所属矿井在瓦斯抽采、通风设施管理等方面的制度不完善；未按规定要求做到每季度、每月进行防突专题研究；在督促公司分管领导及相关部室认真履行职责、抓好安全生产工作上不到位；玉舍煤矿“5·25”事故后，未进行深入全面的分析，查找出公司及所属矿井在瓦斯治理、防突方面存在的问题，并针对性地采取措施；复产（工）验收工作走过场。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，建议处19万元的罚款。
        21．施文刚，六枝工矿董事长、党委书记，主持六枝工矿董事会、党委全面工作。将新华煤矿纳入六枝工矿内部管理后，未及时完善相关手续，管理不到位；六枝工矿改制期间，未做好公司班子及二级单位管理人员、职工思想工作，造成思想混乱、队伍不稳定、工作不扎实、管理不到位；未认真督促公司及所属矿井认真吸取玉舍煤矿“5·25”事故教训，复产（工）验收工作走过场。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，建议处19万元的罚款。
        （四）建议给予党、政纪处分的国家机关工作人员。
        22.李德刚，中共党员，六枝特区新华安监站站长，负责新华、牛场等4个乡镇的煤矿日常监管工作。对驻矿安监员报告的重大隐患未及时采取有效措施处理。对事故的发生负主要责任，建议给予行政降级、党内警告处分。
        23．熊翱，六枝特区煤炭局副局长，负责煤矿兼并重组、新华乡、箐口乡等片区煤炭等工作，分管行管股、煤矿技术服务中心。对5月26日到新华煤矿检查发现“1601风巷揭煤后煤门成为全煤巷，正在施钻排放，但排放钻孔数量不足，巷道两侧未分布”等5条隐患，督促整改不到位。对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
        24．丁勇，六枝特区煤炭局、经信局局长。执行上级相关检查的文件存在缺漏，在落实《关于开展全省基本建设煤矿安全大检查的通知》（黔能源科技〔2014〕27号）文件时，未对辖区内国有及国有控股煤矿进行检查。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
        25．牛诚，六枝特区安监局党组成员，执法局专职副局长，受局长委托，负责执法局日常工作。对省属国有煤矿的监管工作不细、不实。对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
        26．吴江，六枝特区安监局党组副书记，安监局、执法局局长，主持行政全面工作。对现有人员的专业技术水平不能满足对省属国有煤矿监管工作需要，未采取针对性措施解决；对驻矿员发现重大隐患后的信息上报、处理工作制度存在的缺陷，未及时修订完善。对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
        27．周金平，中共党员，六枝特区人民政府副区长，负责安全生产等工作，分管特区安监局、煤炭局等，新华煤矿包保联系人。未认真履行包保联系人职责，到矿检查和调研的次数达不到规定要求。对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政警告处分。
        建议责成六枝特区区委、区政府分别向六盘水市委、市政府作出书面检查；
        对这起事故有关部门的国家机关工作人员，如涉嫌渎职犯罪的，由检察机关依法查处。
        （五）对责任单位的处理建议。
        1．新华煤矿未严格落实两个“四位一体”的综合防突措施，对发生的重大事故负有责任。事故后已被责令停建整顿，依据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条的规定，建议处100万元的罚款。
        2．四川煤矿基本建设有限公司对新华项目部未实施有效管理。新华项目部主要负责人无安全资格证；未设置安全管理机构，也未配备特种作业人员；对招录的从业人员未签订劳动用工合同，也未对从业人员进行岗前培训。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第十六条的规定，建议对四川煤矿基本建设有限公司处以49万元的罚款。
        四川煤矿基本建设有限公司新华项目部负责人无资格承接工程，安全管理混乱，建议中止其在新华煤矿的施工。
        3．河南工程咨询监理有限公司未按要求认真履行监理职责，对煤矿相关的规程及安全技术措施未认真进行审查；6月份以来未对 1601回风顺槽2#联络巷进行现场监理，履行监理职责，对事故的发生负有责任。违反《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第一十四条的规定，由所在地建设管理部门依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十七条的规定，建议对河南工程咨询监理有限公司处以29万元的罚款。
        五、防范措施建议
        （一）六枝工矿所属煤矿要停产（建）进行隐患自查，编制整改方案，报经六枝工矿批复同意后进行整改；整改结束，报经六枝工矿组织预验收合格后，报请贵州省安全生产监督管理局验收合格，方能恢复生产和建设。
        （二）六枝工矿要切实加强煤矿防突，特别是石门揭煤工作。要严格执行《防治煤与瓦斯突出规定》，认真落实两个“四位一体”综合防突措施，加强对现场钻孔施工的管理，严厉打击弄虚作假行为；进一步优化矿井采掘部署，切实减少煤矿井下石门揭煤次数；进一步加强煤矿井巷揭煤的安全管理，井巷揭穿突出煤层必须制定揭煤安全技术措施，严格执行远距离放炮安全防护措施，严格落实停电、撤人和警戒等专项措施；高度重视揭煤防突专项设计的审批和区域效果检验的审查备案工作，确保设计和措施落实到位。同时对所属矿井进行安全检查时，在瓦斯治理方面必须检查综合防突措施的编制、审批和落实情况。鉴于新华煤矿存在煤与瓦斯突出的重大隐患，由六枝工矿组织专家进行专题分析和研究，制定出具有针对性、切实可行的瓦斯治理方案。
        （三）要加强通风设施和施工验收管理。新华煤矿要加强 “一通三防”管理力度，通风设施均要有专项的设计及审批，井下通风设施要进行现场的验收，且验收资料要存档备查，确保通风设施安设合理、质量可靠。
        （四）认真开展隐患排查治理工作。六枝工矿要建立隐患排查治理长效机制和重大隐患分级挂牌督办制度，实现隐患排查治理工作常态化、规范化、科学化。重大生产安全隐患排查治理工作要按照“五落实”的要求，真正做到措施不落实、隐患不排除不得生产和建设，必须按要求进行复查和验收，确保隐患消除。切实开展好“查大系统、除大隐患、防大事故”活动，以矿井通风系统、瓦斯抽采系统和防突为重点，切实加强煤矿通风设施的检查，对通风设施设置不合理、数量不足、质量不合格等重大隐患，必须做到真查、真改和立查、立改；对安全系统存在重大隐患的，必须坚决停产停建，及时治理隐患。
        （五）严格建设项目的管理。要严格落实对建设项目的合法性审查，督促其健全建设手续，依照批复的开采方案设计和安全设施设计进行建设；并严格执行国家有关部门的规定，建设单位不能将井下三期工程外包，监理单位要切实履行质量和安全监管职责，施工单位要建立安全管理机构、配齐特种作业人员，项目负责人要具备相应的从业资质。
        （六）各级政府及部门要切实履行煤矿安全生产监管责任。继续加强监管队伍建设，强化对基层监管人员和驻矿安监员专业知识和业务能力的培训，切实加强基层安监站巡查检查力量，加大监管执法力度，同时，要进一步完善安全监管工作管理制度，确保监管工作落到实处。要按照《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）和《省人民政府办公厅关于贯彻落实〈国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见〉的实施意见》（黔府办发〔2013〕60号）的要求，进一步明确安全监管职责，进一步加强对辖区国有煤矿的监督和检查，细化工作措施，完善安全生产工作机制。
       
        附件： 调查组签名表
       
       
                     六枝工矿（集团）公司新华煤矿“6·11”
             重大煤与瓦斯突出事故调查组
                                2014年7月25日