三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　班长徐志友冒险进入巷道支护不完好地段查看巷道支护时发生冒顶，被冒落煤体埋压是造成这起事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、该探煤巷支护强度不够，支护质量差。木棚使用直径为11-13厘米的坑木，棚间距过大，为1.3米，局部空帮空顶。

　　2、在维修中未严格执行《煤矿安全规程》及《维修作业规程》。

　　3、安全技术管理不到位，维修作业安全技术措施针对性、操作性不强。

　　4、现场安全管理责任不落实，企业法定代表人和管理人员下井带班制度落实不够。

　　5、对职工的安全培训教育不够，工人虽然进行了上岗前的培训，但具体操作中缺乏一定的安全知识，安全意识淡薄，自保互保能力不强。

　　6、隐患排查治理制度落实不够，对存在的安全隐患没有及时采取措施予以排除。

　　（三）事故性质

　　通过调查取证、查阅资料、现场勘察，尸体检验结果，经分析认定该起事故为责任事故。事故类别为顶板事故。

　　四、责任认定及相关责任人员的处理建议

　　（一）免于追究责任的人员

　　徐志友，班长。安全意识淡薄，违章进入危险区域冒险观察，对这起事故负有直接责任。鉴于本人已在事故中遇难，

　　（二）实施行政处罚的责任人员

　　1、王振勤，总工程师，负责矿井技术管理工作，安全技术管理不到位，维修作业安全技术措施针对性、操作性不强，对作业现场顶板管理等方面存在的安全隐患没有督促整改，未全面依法履行安全生产技术管理职责，对这起事故负主要责任，依据国家安全生产监督管理局第13号令《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第18条之规定，建议给予罚款2千元。

　　2 、黎泽林，常务副矿长，负责全矿的安全管理工作，对作业现场顶板管理等方面存在的安全隐患没有督促整改，未全面依法履行安全生产管理职责，对这起事故负主要责任，依据国家安全生产监督管理局第13号令《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第18条之规定，建议给予罚款3千元。

　　 3、王晓利，矿长，安全生产第一责任人，安全管理制度执行不力，对职工安全培训教育重视不够，未全面依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，对这起事故负有主要责任。依据国家安全生产监督管理局第13号令《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第18条之规定，建议给予罚款1万元。

　　五、对责任单位实施行政处罚的建议

　　2009年12月2日甘肃中牧山丹马场总场煤矿发生1人死亡的责任事故，依据国家安全生产监督管理总局第13号令《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第14条之规定，建议对甘肃中牧山丹马场总场煤矿行政罚款10万元。

   以上合并对事故责任单位甘肃中牧山丹马场总场煤矿以及相关责任人员罚款11.5万元。

　　六、防范措施及建议

　　（一）甘肃中牧山丹马场总场煤矿要认真吸取本起事故教训，立即停产进行整顿，从地面开始整章建制，切实落实安全生产责任制，充实、配齐作业场所的安全管理人员，加强职工安全培训和井下巷道支护。整顿合格，由山丹县煤矿安全生产监督管理局验收许可后，方可恢复生产。

　　（二）矿井要认真贯彻落实《煤矿安全规程》，建立完善《煤矿安全技术操作规程》和《作业规程》等各种安全技术管理制度，制定有针对性、可操作性的安全技术措施，加强现场管理和安全基础管理，落实隐患排查治理以及企业法定代表人和管理人员下井带班制度严防事故的发生。

　　（三）强化职工的安全培训和安全教育工作，提高职工自保互保能力，狠反“三违”，坚决杜绝违章作业，克服麻痹思想和侥幸心理，防止同类事故的发生。

　　（四）山丹县煤矿安全生产监督管理局要切实加强煤矿安全生产监管工作，督促各矿认真落实煤矿安全生产责任制，加强现场管理工作，扎扎实实搞好煤矿安全工作，严防事故的发生。