一、事故单位概况

　　（一）肃北县凯富矿业有限公司概况

　　肃北县凯富矿业有限公司于2003年5月21日在肃北县工商行政管理局注册成立，企业性质为股份制，只经营金庙沟煤矿一户企业。金庙沟煤矿始建于1993年10月，原名为玉门矿业开发有限总公司，为国有地方煤矿，1998年6月至2002年初改制为股份制企业，名称为玉门元盛矿业有限公司，下辖旱峡煤矿、金庙沟煤矿、玉门市特种水泥厂和多种经营公司等四户企业，安全管理隶属于玉门市管理。2002年金庙沟煤矿改制为凯富矿业有限公司金庙沟煤矿，企业安全管理转入肃北县管理，后在肃北县工商管理部门注册为肃北县凯富矿业有限公司金庙沟煤矿。2007年底该公司转让给个人经营，现任董事长为诸葛志文，董事会聘任康应东为煤矿矿长，现有职工105人，其中管理人员9人，地面辅助岗位人员30人，下井工人66人。2009年元月至9月19日生产原煤4.8万吨。

　　（二）肃北县凯富矿业有限公司金庙沟煤矿概况

　　肃北县凯富矿业有限公司金庙沟煤矿位于肃北县马鬃山镇金庙沟，距肃北县470km,距酒泉市212km。行政区域属肃北县马鬃山镇管辖。该矿于1993年10月正式开工建井，1996年元月建成投产，设计生产能力15万吨/年。矿井“五证一照”齐全有效，采矿许可证证号：6200000620299，有效期为2006年6月至2011年6月；煤炭生产许可证证号：D280605001G2，有效期为2007年1月至2011年6月；安全生产许可证编号：（甘）MK安许证字〔2008〕D210Y1，有效期为2008年6月10日至2011年06月10日；工商营业执照注册号：6221242100024（1/1），有效期为2003年5月21日至2023年5月30日；矿长王益辉安全资格证证书编号：安全资证甘煤监字第06Z140号，有效期自2006年12月30日至2009年12月30日；矿长资格证证书编号：甘煤矿长资证第0683号，有效期自2007年2月至2010年2月。

　　金庙沟煤田属金庙沟煤盆地的一部分，处于北山华力西褶皱带二道井一江旗山复背斜东段，煤田总体构造形态为一叠加、不对称的向斜构造。煤田内断层发育。井田走向长2000m，倾斜长2150m，面积约3.7786km2。采深从+1500至+950m。可采煤层为两层，即煤3和煤4层，为长焰煤，总厚度为11.39m～24.05m，煤层倾角13°～23°。煤3顶板以灰色粉砂岩为主，局部为细砂岩或中砂岩，底板为中砂岩；煤4顶板主要为中砂岩，仅局部为粉砂岩，底板一般为砂岩，个别为粉砂岩或泥岩。矿井地质储量1721.7万吨，工业储量1521.6万吨，可采储量1124.7万吨。                

　　矿井采用斜井开拓方式，有主井和风井两条井筒，主井承担矿井的提煤、运矸和进风，风井承担运送人员和回风。井下采用走向长壁采煤方法，工作面落煤为打眼放炮，采高2.2米，开帮进度0.8米，刮板输送机运煤，工作面采用摩擦式金属支柱支护。主井采用箕斗提升，绞车型号为STP-16型单滚筒提升机，井下用皮带运输机运煤，用固定式矿车人力推车运输。采用单回路电源供电，并配备1000kw、330kw型柴油发电机各一台作为备用电源。矿井水文地质条件简单，正常涌水量为5m3/h,最大涌水量为8m3/h。

　　该矿属低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量0.32m3/min，相对瓦斯涌出量2.76m3/t。煤尘具有爆炸危险性，煤层自燃倾向性等级为Ⅰ级，属容易自燃煤层，发火期为3～5个月。通风方式为中央并列抽出式，配备了两台型号为BDK6504No11轴流式主要通风机，一台工作，一台备用，矿井总进风量为1310m3/min，总回风量为1420 m3/min。矿井安装了一套监测监控系统，型号为TG102N,配备安全监测传感器3类6个，其中一氧化碳传感器1个，位于总回风巷，甲烷传感器4个，分别位于总回风巷、1292运输大巷、1300运输顺槽和1334采煤工作面，温度传感器1个，位于1292运输大巷。事故发生前一氧化碳传感器检测出CO超限并报警，监控主扇开停传感器已于2009年5月因不能正常运行被拆除。

　　矿井没有灌浆灭火系统，采取的防灭火措施主要是及时对采空区进行封闭，加强对井下密闭的检查，按规定使用一氧化碳检定仪对可疑地点及采掘回风流气体进行测定。

　　肃北县金庙沟矿区经国家地震局兰州地震研究所鉴定，地震基本烈度鉴定书【兰震（9）烈高003号】认为，“肃北县金庙沟矿区的地震基本烈度为六度”。 2009年9月18日10时31分肃北县地震局发布震情信息：经甘肃省地震台网测定2009年9月18日7时14分50秒在我省肃北县马鬃山镇附近（北纬41.8度，东经97.1度）发生Ml5.6级地震。据此事故调查组在甘肃地震信息网查询结果：据中国地震台网测定，北京时间2009-09-18 07:14:49 在酒泉市肃北蒙古族自治县 (北纬41.8度,东经97.1度) 发生MS4.8级地震。震中距金庙沟矿区约100km。

　　（三）事故地点概况

　　事故发生在主井口向下374米处的井筒内，该处井筒的正上方有一煤仓，高度约10米，从煤仓上口向下分别穿过煤3层和煤4层。煤仓的掘进直径为3.0米，净直径为2.4米，周围支护采用混凝土砌筑，壁厚0.3米。该煤仓只为1415采煤工作面服务，其上口与1415工作面运煤联络巷相通，运煤联络巷与1415采煤工作面运输顺槽相通。2000年10月1415工作面开始回采，至2001年6月该工作面沿走向推进170米时，因在工作面东南部，有一小窑报废井与该工作面采空区相通，产生漏风使采空区的浮煤发生氧化并自燃，大量烟雾串至1415工作面，该工作面被迫后退，留设了隔离煤柱并对采空区进行了封闭，另开了一条切眼进行回采，2002年7月该工作面回采结束，煤仓随即报废，在处理报废煤仓时，底部蓬有少许木料，从煤仓上口向下灌注了0.5吨的混凝土，用煤和矸石将煤仓充填。由于采空区与小窑报废井相通，煤仓及采空区封闭不严，存在长期漏风现象，导致采空区的浮煤氧化并复燃，火区逐渐扩大蔓延至1415运煤联络巷，引燃了煤仓内的煤和矸石，随着煤仓内部温度不断升高，缩口处的混凝土发生膨胀变形，致使煤仓下口的老虎口承受不了上部煤及矸石的重量，阴燃的煤、矸石与有害气体突然冲出，产生明火引燃井筒内煤仓老虎口附近的木支护，产生大量的烟雾和CO有毒气体致使总回风巷的CO传感器超限报警。

　　（四）安全监管情况

　　截止事故发生时，肃北县安全生产监督管理局及金庙沟安监站在今年对肃北县凯富矿业有限公司金庙沟煤矿共进行安全检查22次，分别下达了整改指令书和复查意见书。其中7、8、9月下达指令书10份， 9月12日、9月15日和9月18日进行日常检查时传达了酒泉市安监局、肃北县政府及安监局关于确保国庆60周年期间的安全，要求从9月20日至10月10日停产放假的通知，同时下达了指令书，提出了明确要求。事故发生当天，肃北县安全生产监督管理局金庙沟安监站没有安排人员值守，组织全部人员去附近四勘院索战武金矿进行安全检查，肃北县安全生产监督管理局有关人员去非煤矿山检查安全工作。

　　二、事故经过及抢救、善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2009年9月19日7时，采煤队长郭效学带领17名工人先后乘坐副井人车入井，下井后按各自分工到1292采煤工作面从事采煤和维修巷道作业。班长白中全发现井下刮板输送机电路故障，挂钩工侯文东配合白中全与地面联系派人维修刮板输送机,因刮板输送机没有修好，采煤工作面暂时没有放炮落煤。11时，侯文东到皮带巷闻到很小的烟味，没有在意就去了采煤工作面。约13时，侯文东又到皮带巷闻到明显的烟味，怀疑是主井口附近的房间里有人给火炉子生火，然后乘坐人车升井，到主井口后没有发现生火,他就给矿长康应东汇报了井下有烟味的异常情况。与此同时,康应东接到了技术员成国荣的报告，称瓦斯监控系统显示回风巷CO浓度达到47ppm，瓦斯监控系统持续报警。13时30分康应东给董事长诸葛志文汇报了情况，13点50分，诸葛志文决定立即启动重大灾害紧急处理预案，通知下井作业的17名工人全部撤离井下，14时25分17名工人全部升井到地面，14时45分诸葛志文通知机电队长李支胡关闭井下电源。15时30分，康应东决定从主井下井侦查CO超限原因，随即安排副矿长马文魁、技术员成国荣、采煤队长郭效学、采煤工赵国兴下井查看情况，4人带着自救器和矿灯从主井进入了井下。约16时30分，马文魁、成国荣、赵国兴从主井升井，留下郭效学查看井下电缆受损情况。升井后的马文魁对诸葛志文和康应东说：“在1358至1405水平之间主井井筒顶板着火冒烟，着火原因可能是昨天马鬃山地震造成顶板产生裂隙，致使上水平采空区着火的煤屑从地震开的裂缝处冒落到1405水平以下20来米的木棚绞梁处，引燃顶梁，问题不大，只需要灭火器和水桶就可以把火浇灭了。”16时50分，康应东说到井下打6声铃地面就把风机停了，然后他带着马文魁、成国荣、赵国兴和采煤班长于斌5人将灭火器和水桶装上矿车入井灭火，到达井下现场后，发现火势很大，根本无法扑灭，为了防止高压电缆被烧坏，康应东决定关掉主扇，当时信号铃打不响，康应东派于斌步行到井口通知停风机和提升矿车，于斌回到地面通知绞车工向上提升，然后关掉风机。矿车升至地面后，发现矿车上没有人。诸葛志文感觉到停风机措施不当，随即通知将风机打开。约17点20分侯文东乘坐矿车下井察看情况，到达距井口180m～190m时，看见马文魁趴在巷道底板上，侯文东急忙下车发现马文魁已经失去知觉，在马文魁下方2米处看见成国荣倚靠在井筒巷帮上，再往下十几米看见康应东也趴在底板上不省人事，侯文东感觉情况不妙，急忙往井口爬，出井向地面人员求救。

　　（二）事故救援过程

　　17时25分，侯文东爬到地面后向诸葛志文报告了井下情况，诸葛志文立即安排于斌、董桂文、王双虎带着自救器下井救人。同时给矿区安监站副站长兼救护中队队长相宏打电话汇报，因手机没有信号，无法取得联系，随即派付方灶到安监站和救护队汇报情况，得知安监站和救护队人员全部到金矿检查去了，诸葛志文随后通知金庙沟矿区卫生所医生来到事故井口准备进行急救。

　　于斌、董桂文、王双虎3人到事故现场后发现马文魁、成国荣、康应东、郭效学4人均不省人事，只有赵国兴还有知觉。于斌、董桂文、王双虎3人急忙将5名遇险人员抬到矿车上，用矿灯和喊话的方式向地面发信号提升矿车，地面接到信号后将遇险的5人和王双虎、于斌运送到地面，董桂文在证实后面没有其他人后随即升井。

　　17时50分，肃北县安全生产监督管理局金庙沟安监站副站长相宏带领有关人员赶到事故井口，同时井下5名遇险人员全部被救出井口，赵国兴在痛苦挣扎，郭效学有微弱呼吸，其余3人失去知觉。金庙沟矿区卫生所医生立即给赵国兴输氧气，给其余4人做人工呼吸。此时，相宏和诸葛志文分别给肃北县安全生产监督管理局打电话汇报，因通讯信号不好无法接通。20时30分，康应东、马文魁、成国荣、郭效学4人经抢救无效确诊死亡，尸体被送往酒泉市第二人民医院太平间，伤者赵国兴被送往酒泉市人民医院抢救治疗，现已无生命危险，病情平稳。

　　（三）善后处理

　　事故发生后，肃北县委、县政府成立了善后处理工作组，协调处理善后事宜，经过耐心细致的工作，给遇难者家属一次性赔付28.5-35万元，善后工作得到妥善处理，目前矿区及社会稳定。

　　（四）伤亡人员基本情况

　　姓 名  性别  民族  年龄  文化程度  职务  工种  籍  贯  参加工作时间  伤亡程度  安全教育情况

　　康应东 男    汉    39    大专     矿长       甘肃玉门  1990年5月    死亡      已培训

　　马文魁 男    汉    35    大专     副矿长     甘肃平凉  1994年3月    死亡      已培训

　　成国荣 男    汉    31    中专     技术员     甘肃秦安  1998年7月    死亡      已培训

　　郭效学 男    汉    44    初中     采煤队长   甘肃镇原  1984年10月   死亡      已培训

　　赵国兴 男    汉    39    初中     采煤工     甘肃天祝  2009年3月    受伤      已培训