2021年5月21日23时40分左右，在铁山港区兴港镇辖区内，四川自贡市沛然物流有限公司在信义玻璃（广西）有限公司厂区主干路发生一起物体打击一般事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元左右。

为查清事故原因，吸取事故教训，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，2021年5月26日，铁山港区人民政府成立了由区应急管理局、区交通运输局、区总工会、区公安分局、兴港镇政府等单位派员组成的事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组通过调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并提出了事故防范措施建议。现将调查的有关情况及意见报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故企业基本情况

四川自贡市沛然物流有限公司（以下简称沛然物流公司）成立于2014年04月18日，注册资金500万元，公司统一社会信用代码为：91510300MA63Y07E5N，地址：自贡市沿滩区高新工业园区龙乡大道66号（3号楼库房），法定代表人：杨春梅。

公司经营范围：普通货运；仓储服务；物流与采购管理咨询；二手车交易市场经营管理；二手车经纪服务；销售汽车零配件；汽车修理与维护；汽车检修服务。专营：大板、小板玻璃长途短途运输，经营方式为现代物流服务。公司有货运车辆重型半挂货车26台，驾驶员30名。公司持有自贡市沿滩区交通运输局颁发的《中华人民共和国道路运输经营许可证》，编号：川交运管许可自字510311107611号，有效期2021年03月17日至2025年03月16日。

公司与云、贵、川玻璃钢化企业建立长期合作伙伴关系，信义玻璃（广西）有限公司（以下简称信义玻璃公司）的客户云南亿能玻璃技术有限公司，委托沛然物流公司到信义玻璃进行运输其购买的特种浮法玻璃，沛然物流公司与信义玻璃公司无任何合作及业务来往。

（二）事故相关人员情况

1、杨春梅，女，40岁，四川自贡市贡井区人，四川自贡市沛然物流有限公司主要负责人，主持公司的全面工作，持有《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证》，证书编号：A01202151444788，有效期：2021年3月29日至2024年3月29日。

2、陈桃，男，41岁，四川自贡市贡井区人，四川自贡市沛然物流有限公司总经理，持有《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证》，证书编号：A01202151438287，有效期：2021年3月21日至2024年3月21日。

3、杨洋，男，32岁，四川自贡市贡井区人，四川自贡市沛然物流有限公司安全员，持有《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证》，证书编号：B01202051217055，有效期：2020年7月29日至2023年7月29日。

4、陈光权（死者），男，汉族，1971年9月5日生，身份证号码为：51031119710**36，户籍地址：四川自贡市自流井区漆树乡星星村**，是四川自贡市沛然物流有限公司货车司机，本人持有A1A2驾驶证，驾驶证有效期为2012-04-22至2022-04-22。

（三）涉事半挂拖货车基本情况

涉事重型半挂拖货车（详见图1），车牌为川C38163，外廊尺寸：7.05×2.5×3.56m,准牵引总质量40000kg,车辆注册日期：2018年09月26日，发证日期：2019年06月20日，机动车所有人：四川自贡市沛然物流有限公司，登记住址：自贡市沿滩区高新工业园区龙乡大道66号（3号楼库房）。

（四）货架基本情况

货架参数：底长2.54，高2.65米，方形铁管焊接而成，呈字母“A”形状（详见图2），单个货架重约150斤，主要作用是固定玻璃，便于运输。

（五）合同及协议签订情况

1、货物运输合同

2020年8月1日，云南亿能玻璃技术有限公司（以下简称亿能公司）与沛然物流公司签订了《货物运输合同》，就亿能公司在信义玻璃公司购买的货物委托沛然物流公司承运至昆明亿能公司，沛然物流公司保证货物安全并及时运到收货方，运输途中应当妥善、谨慎装载、搬移、记载、运输、保管和卸载所运货物。双方未签订安全生产管理协议。

2、购销合同

2021年5月6日，亿能公司与信义玻璃公司签订《购销合同》（合同编号：BFH210500076），亿能公司采购信义玻璃公司的玻璃产品，合同明确了交货的方式为亿能公司到信义玻璃公司自提。

3、入园协议

2021年5月21日，沛然物流公司司机陈光权与信义玻璃公司签订了《进入园区安全须知》，协议中明确了进入园区的安全责任：进入园区人员严格遵守信义玻璃制定的各项规章制度，服从管理，听从指挥；施工或生产过程中严格遵守安全操作规程，绝不违章作业，安全施工，文明生产；入园人员必须具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；因自身的原因导致发生安全生产事故或人身、财产损害的，由责任人及其所属单位承担全部法律责任，信义玻璃不承担任何责任。

二、事故经过及善后情况

（一）事故经过

2021年5 月21日23时40分，在信义玻璃公司厂区内，货运司机刘盛斌装货后，驾驶货车从浮法储运C库区西门主干道前经过，发现停靠在路边等待装卸货物的一辆车牌为川C38163半挂拖货空车车厢内，有名男子（系川C38163司机陈光权）趴在离车厢头1.5米处的车厢板上，该男子头部朝车尾，脚朝车头，被3块A型货架压住背部。刘盛斌立即联系浮法储运仓库管理员胡智勇，两人合力将压在该男子背上的3块A型货架抬起，并把货架倚靠固定在车厢头，胡智勇随即拨打120急救电话。22日凌晨0:30左右，120急救医生到达现场并对伤者进行救治，后经120医生确认，被压男子陈光权已无生命特征。

（二）善后处理情况

陈光权，男，汉族，1971年9月5日生，身份证号码为：51031119710**36，户籍地址：四川自贡市自流井区漆树乡星星村**，生前是四川自贡市沛然物流有限公司司机。北海市铁山港区人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书证实：陈光权死亡的原因为重物砸伤。

2021年6月1日，沛然物流公司与死者方勇亲属签订了《协议书》，赔偿人民币110万元。事故善后赔偿工作已妥善处理，未造成社会稳定问题。

三、事故应急救援处理情况

事故发生于2021年5月21日23时40分左右，事故发生后，现场人员立即拔打120急救电话及110报警电话，北海市公安局石头埠派出所接到110转警电话后，赶到事故现场，封锁现场并取证。区应急管理局接到事故通知后，立即组织人员赴现场指导做好事故处置，对现场进行调查取证，并将该起事故上报市应急管理局和铁山港区人民政府，应急救援处置无不当之处。

四、事故的直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币110万元。

五、事故原因和性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了调查询问取证工作，对事故现场进行了勘查，收集和掌握第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）现场勘查情况

经现场勘察，车牌为川C38163半挂拖货车，在车厢头挡板约1.5米处，被压的男子头朝车尾，脚朝车头，呈趴着状态。车厢上共有4块相同的A型货架，其中3块经救援人员救援时，已搬离该男子背部，倚靠在该车车厢头的挡板前（详见图3），另1块水平放置于车厢板尾部（详见图2）。

（二）调查及询问情况

事故调查组调取了陈光权进入信义玻璃公司时间信息记录，显示为2021年05月21日22：30，事发时间和地点均符合陈光权进厂后在待装区排队装货的实际情况。

事故调查组对杨春梅、陈桃、杨洋、辜毅强、田光明、邓义平、李鹏、刘盛斌、胡智勇等12人进行询问，并制作了12份询问笔录。从笔录中了解到：陈光权是四川自贡市沛然物流有限公司司机，事发时，他未佩戴劳动防护用品，在自驾的货车车厢板上，被3个A型货架压住后背部，根据该公司货车司机等人笔录，判断陈光权在自驾货车上搬移货架时，未固定待移货架，错误站位，违规作业，被失稳倾倒的3个货架砸压自己背部受伤致死。

另查实，四川自贡市沛然物流有限公司未制定搬移货架的安全操作规程，未采取有效的安全防范措施消除搬移货架时易倾倒的隐患，对本单位员工安全生产教育和培训不到位。

（三）直接原因

司机陈光权在搬移货架时，安全意识淡薄，错误站位，违规作业，导致货架重心不稳倾倒，砸压自己背部，是造成事故的直接原因。

（四）间接原因

四川自贡市沛然物流有限公司对本单位司机搬移货架作业现场安全管理不到位，未制定本单位作业人员搬移货架的安全操作规程；未采取有效的安全防范措施消除搬移货架时易倾倒的隐患，组织实施本单位员工安全生产教育和培训不到位；未为陈光权提供劳动防护用品并监督、教育其佩戴使用。

（三）事故性质

根据事故原因分析，四川自贡市沛然物流有限公司“5·21”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故，按照有关标准分级，属于一般生产安全事故。

六、对事故责任单位和责任人的责任认定及处理建议

（一）四川自贡市沛然物流有限公司对本单位司机搬移货架作业现场安全管理不到位，未制定本单位作业人员搬移货架的安全操作规程；未采取有效的安全防范措施消除搬移货架时易倾倒的隐患；组织实施本单位员工安全生产教育和培训不到位；未为陈光权提供劳动防护用品并监督、教育其佩戴使用，导致发生事故，负管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项、第三十八条第一款、第二十五条第一款、四十二条的规定，建议由铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其进行行政处罚。

（二）杨春梅，四川自贡市沛然物流有限公司主要负责人，未能履行好安全生产管理职责，落实安全生产岗位职责不严，未组织制定本单位作业人员搬移货架的安全操作规程；组织实施本单位员工安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除货架重心不稳易倾倒伤人的生产安全事故隐患，导致发生事故，负有领导和管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第三项、第五项的规定，建议由铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其进行行政处罚。

（三）陈桃，四川自贡市沛然物流有限公司经理，未认真履行岗位职责，未拟订本单位作业人员搬移货架的操作规程；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况；未采取有效措施，制止和纠正司机陈光权违反操作规程的行为，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项、第二项、第六项的规定，建议由四川自贡市沛然物流有限公司按该公司有关规定对其进行处理。

（四）杨洋，四川自贡市沛然物流有限公司安全员，未认真履行岗位职责，未拟订本单位作业人员搬移货架的操作规程；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况；未采取有效措施，制止和纠正司机陈光权违反操作规程的行为，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项、第二项、第六项的规定，建议由四川自贡市沛然物流有限公司按该公司有关规定对其进行处理。

（五）陈光权，四川自贡市沛然物流有限公司货车司机，在搬移货架作业中，安全意识淡薄，错误站位，违规作业，导致货架重心不稳倾倒，砸压自己背部，受伤致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，免于追究责任。

七、事故教训及防范措施

四川自贡市沛然物流有限公司要深刻吸取教训，严格落实企业安全生产主体责任。一是制定本单位搬移货架的安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施以及事故应急措施；二是采取有效的安全防范措施消除货架易重心不稳倾倒的隐患；三是要严格落实从业人员佩戴符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用；四是按照有关规定，加强从业人员安全生产教育和培训，提高员工安全意识，杜绝违章作业，防止类似事故再次发生。