2015年11月1日上午七点多，位于岑溪市岑城镇上奇社区(岑溪市供销社)砂砖厂旁的岑溪市土产公司板材厂，发生一起生产安全事故，造成一名员工死亡，死者叫黄世兰，女，35岁，广西蒙山县人，经济损失约60万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，岑溪市人民政府于2015年11月6日成立了由市政府办公室、市纪委、公安局、安监局、工信局、总工会、岑城镇政府抽调人员组成事故调查组（岑政办发[2015]116号文）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，开展调查工作，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故的性质和责任，提出对事故单位和相关责任人的处理建议，同时针对事故原因及存在问题，提出了事故防范和整改措施的建议，现将有关情况报告如下：

一、岑溪市土产公司板材厂基本情况

岑溪市土产公司板材厂位于岑溪市岑城镇上奇社区（岑溪市供销社）砂砖厂旁，占地面积五百平方米。厂场有三台花岗岩大理石锯石机，主要是将花岗岩石头锯成板块，每台锯石机年产量约一万平方板材，缴纳税款约四万元左右。该公司板材厂九十年代建成投产，于2013年出租给职工梁昌树经营，二0一四年十二月份梁昌树出租给刘勇经营，二0一五年五月份，刘勇转租一台锯石机给朱志勇经营，无工商营业执照，无转租合同，属个人经营，朱志勇是该台锯石机的负责人、投资者，招用两名锯石机工人，工人叫李宗威、黄世兰（夫妻），待遇按承包生产板材实行计件支付工资，没有帮工人缴交工伤保险。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故现场勘查情况

事故发生在朱志勇经营的一台锯石机场地内，一块花岗岩荒料已被锯成梳状的板块，花岗岩座落在轮滑轨道的一个平台上，平台下有三条铁轨，铁轨间距约30cm，石头面上离地下约三米高，平台上有架设三个井字型的木方架，用于支撑石头高度，在石头后端靠右侧下的地上，有一块被锯石机锯过的一块凌角石板，约二百斤左右，石板上有明显血迹，中间与右边一条铁轨地上有约40cm²的血迹，地上未发现有生产工具。

（二）事故发生经过及救援情况

2015年11月1日早上7点左右，岑溪市土产公司板材厂的工人李宗威和爱人黄世兰从宿舍出发准备落石板，当走到离锯石平台一半路的时候，黄世兰俩发现没有携带落石板的工具，黄世兰便叫李宗威先回宿舍拿工具。李宗威即回去拿了一把电动钻、一顶草帽后又返回锯石地点，约二至三分钟，李宗威到达锯石地点后，竟发现爱人黄世兰的头部被一块边角石板（约重两百多斤）压在装有已锯成梳状的花岗岩锯石机平台后端右下的地上。他立即走过去搬走石块，抱住黄世兰上身，并叫刚路过的工人平南七、祝远文帮忙打电话叫120抢救。大概二十多分钟，岑溪市人民医院120救护车赶到现场，医生察看伤者的情况，发现头部裂开，脑浆流出，伤者已停止呼吸，无生命体征，告诉李宗威伤者已经死亡。又过了十几分钟，李宗威的岳父、朱志勇的父亲等人到来，得知伤者已死亡，即叫大家一起帮忙抬尸体回宿舍。外出在三堡镇的投资者朱志勇，在8:30左右接到李宗辉打电话告知出事情况后，即电话叫他的父亲马上赶到现场，其本人在十点左右也赶回。9点多，岑城派出所接到朱志勇的父亲报警，大约十点多钟，岑城镇政府、城西派出所、岑溪市公安局法医、岑溪市安监局工作人员陆续赶到，勘查了现场，法医对尸体进行检验，工作人员做了家属的善后工作，后事还在处理中，并做了相关人员的询问笔录。

三、事故原因

（一）直接原因

事故直接原因是黄世兰上班到达目的地后，从锯石机平台周边经过，被平台上的石头边角板块突然掉下压到头部，导致头部破裂，脑浆流出，当场死亡。

（二）间接原因

1、公司未建立、健全本单位安全生产责任制；未制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

2、主要负责人投资者未对员工进行安全生产教育和培训，致使员工安全意识差，未检查安全生产状况，及时消除生产安全事故隐患，安全生产知识和管理能力差，未在生产场地及设施、设备上设置明显的安全警示标志，生产场所杂物堆放影响通道进出口。

四、事故性质

岑溪市土产公司板材厂“11.1”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定

1、黄世兰安全意识差，在工作场所没有注意安全和防范，随意在装有荒料的平台周边走过，是事故的直接责任人。

2、承包方主要负责人、投资者朱志勇安全知识和生产安全管理能力差，未认真履行安全生产管理职责，负主要责任。

3、发包方未与承包者签订有专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，并如期进行安全检查，负有连带责任。

4、行业、属地主管部门日常检查与监督管理不到位，未能及时发现问题并整改。

六、对事故责任人及单位的处理建议

1、朱志勇是岑溪市土产公司板材厂承租者、投资者，是直接责任人，负主要责任，建议进行经济处罚。

2、岑溪市土产公司是锯石发包方第一人，但负有连带责任，建议给予公司主要领导人约见谈话。

3、建议行业与属地管理部门认真加强监督和检查，改进安全生产管理工作。

七、整改及防范措施

1、行业管理部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行安全监管责任，消除责任死角和盲区。

2、属地管理部门要加大当地的安全生产管理力度，特别是对小型个体户经营的生产企业进行常态化管理，防范安全事故发生。

3、岑溪市土产公司要与承包方签约专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，并进行监督，不定时进行检查。

4、投资人要建立健全安全生产管理职责、安全生产操作规程，加强日常生产的管理，认真履行安全生产管理职责；在生产场所设置安全生产警示标志。清理场地杂物，保持出口通道畅通。加强对员工进行安全生产知识和操作技能的培训，提高安全生产防范意识，与员工签订劳动合同，为员工办理工伤保险。

5、建议岑溪市人民政府尽快组织有关部门出台石材加工行业的管办理法，明确石材加工行业的主管部门管理细则。