2021年3月20日晚上10时30分左右，建陶基地江西格仕祺陶瓷有限公司叉车在搬运货物时将成品仓库内堆好的瓷砖货架撞倒，砸到坐在隔墙下的抛光车间中抛机职工，造成1人当场死亡，直接经济损失105万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号 ）和《江西省安全生产条例》等有关法律法规， 20 21 年 3 月 23 日，高安市人民政府依法成立了江西格仕祺陶瓷有限公司 “ 3·20 ”物体打击亡人事故调查组（以下简称事故调查组），由市应急管理局副局长聂保君任组长，市纪委监委、市市监局、市工信局、市公安局、市总工会、市应急管理局和建陶基地管委会等单位派员参加，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强改进工作的措施和建议。

调查认定，江西格仕祺陶瓷有限公司 “ 3·20 ”物体打击亡人事故是一起一般生产安全责任事故，事故单位迟报事故。

一、基本情况

（一）企业基本情况

1. 江西格仕祺陶瓷有限公司 ，位于江西省建筑陶瓷产业基地， 法人代表 ：刘春良，统一社会信用代码： 91360983MA38FY4MXK，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：4052.61万元，经营范围：釉面砖、墙地砖、玻化砖、抛光砖、铸锻件、水泵制造、销售，纸箱加工，陶瓷机械及配件、农机销售，本企业生产所需要的原辅材料、仪器仪表、机械设备及零配件销售，“三来一补”业务，自营进出口业务。

2.高安市高兴劳务服务有限公司 ， 位于江西省建筑陶瓷产业基地，法人代表：潘芳能，统一社会信用代码： 91360983MA35KNHT4J，企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：88万元，经营范围：装卸服务，铲车、叉车出租及销售，木托、五金、机械配件销售。公司现有叉车70余台，已全部出租给建陶基地的陶瓷厂。2020年4月13日，与江西格仕祺陶瓷有限公司签订叉车运输承包合同，期限贰年（即从2020年4月1日至2022年3月31日）。

（二）有关人员情况

黄佳梁 ，男， 24岁，身份证号码：3622**********7838， 高安市祥符镇莲花村柴桶自然村人。 2016年至2020年期间，一直从事叉车装卸工作；2021年初为高安市隆仁建材有限公司（地址位于黄沙岗镇）搅拌车司机；3月18日，应聘为高安市高兴服务有限公司叉车司机，在江西精诚陶瓷有限公司从事叉车装卸工作；3月20日，因江西格仕祺陶瓷有限公司产销旺盛，于当天早上8时左右被调到事故单位顶班，在1号成品仓库工作。本人没有叉车特种设备作业人员证。

（三）事故现场情况

事故发生在江西格仕祺陶瓷有限公司 1号成品仓库，出事的瓷砖货架按照3层2列5排堆放，每个瓷砖货架高1米，重1000公斤左右，堆放高度达3.2米左右；抛光车间1号线紧挨着1号成品仓库，两者之间仅建有高1.2米左右的隔离墙。

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故经过

因事故单位产销旺盛，格仕祺陶瓷以及精诚陶瓷叉车主管分别于 3月20日早上打电话给黄佳梁，让他从精诚陶瓷去往格仕祺陶瓷1号成品仓库上班，从事叉车装卸工作，早上8时左右正式开始上班。当天晚上10时30分左右，黄佳梁在装卸倒数第二排第三层瓷砖货架时，因叉车货叉顶到了最后一排第三层的瓷砖货架，致使第三层瓷砖倒塌，砸到隔墙的抛光车间1号线中抛机附近的值班技术员 沈瑞猛 ，致其当场死亡。

（二）人员伤亡和经济损失情况

事故造成 1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为105万元。

（三）应急处置和善后情况

1.应急处置情况。 成品仓库发货员牛兴敏在看到事故发生后，第一时间跑过去告诉正在车间上班的成品仓库副主管杨杜生。杨杜生赶到事故现场后，看到死者脑袋已经碎了三分之二，脑髓已经流出，初步判断基本已没有抢救的必要，因此没有拨打 120急救电话，于晚上10时34分向安环部经理谢忠华、成品仓库主管王纪敏电话报告事故情况。10时45分左右，谢忠华和生产部经理谢小平赶到事故现场，开始安抚家属情绪，处理善后工作。

2.善后处置情况。 事故发生后，事故单位积极组织开展善后处置和赔偿工作。 3月21日上午在建陶基地管委会协商赔偿事宜，当天下午2时左右，与死者家属达成赔偿协议并签定了《调解协议书》。截至5月14日上午10时30分左右，经济赔偿款全部支付到位。

（四）事故信息报送情况

事故发生后，事故单位一直忙于安抚家属情绪、清理事故现场以及协商赔偿等善后事宜，直到当天晚上 11时46分左右才向建陶基地管委会电话报告，属于迟报。

三、事故直接原因

经调查认定，事故发生的直接原因有以下两方面：

（一）物的原因。 1号成品仓库与抛光车间1号线仅用高1.2米左右的实体墙隔开，但瓷砖堆放高度高达3.2米左右，存在事故隐患。

（二）人的原因。 黄佳梁作为叉车司机，在未取得特种设备作业人员证、不具备叉车专业知识、不了解叉车操作规程的前提下，从事叉车装卸工作。

四、有关责任单位或责任人存在的问题

（一）江西格仕祺陶瓷有限公司

1.外包作业管理不到位。 对叉车运输外包项目和外包队伍管理不够，存在以包代管、包而不管问题；未与叉车运输承包单位签订专门的安全生产管理协议；未对特种作业人员资质进行严格审核把关。

2.教育培训不到位。 未对临时抽调过来的新员工进行岗位安全操作规程和安全操作技能教育培训；未对作业现场进行安全技术交底。

3.隐患排查不彻底。 未及时发现和消除事故隐患，导致隐患长期存在，企业带病生产。

4.迟报事故。 事故发生后，未及时主动向属地政府和应急管理部门报告事故情况，属于迟报事故。

（二）高安市高兴劳务服务有限公司

1.安全管理严重缺位。 除叉车操作规程外，未建立其他任何安全生产规章制度。

2.队伍管理不到位。 未建立特种作业人员台账；未对从业人员资质进行严格审核把关。

3.教育培训不到位。 未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

五、对有关责任单位和人员的处理意见

1. 江西格仕祺陶瓷有限公司 。 企业安全生产主体责任落实不到位，未与叉车运输承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对特种作业人员资质严格把关，未对承包单位的安全生产工作进行统一管理，未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能教育培训，未向从业人员进行安全技术交底，未及时发现和消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六第二款、第二十五第二款、第二十七条第一款、第四十一条、第三十八条第一款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由高安市应急管理局对江西格仕祺陶瓷有限公司处 20万元的罚款。

2. 高安市高兴劳务服务有限公司。 企业主体责任落实不到位，未建立健全本单位安全生产各项规章制度，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，未对特种作业人员资质进行严格审核，对事故发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五第二款、第二十七条第一款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由高安市应急管理局对高安市高兴劳务服务有限公司处 20万元的罚款；建议由 高安市市场监督管理局依法依规对高安市高兴劳务服务有限公司违法违规行为进行处罚。

3.刘春良， 江西格仕祺陶瓷有限公司董事长。在事故发生后，未及时向属地政府和应急管理部门报告事故情况，迟报事故，对事故迟报负有直接责任。以上行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（七）项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款规定，建议由高安市应急管理局对刘春良处上一年年收入百分之六十的罚款。

4.谢忠华， 江西格仕祺陶瓷有限公司安环部经理，分管安全生产工作。未对被派遣劳动者开展安全教育培训，未对特种作业人员资质进行严格审核，未及时发现和消除事故隐患，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议由高安市应急管理局对谢忠华处 0.6万元罚款。

5.吴宝华， 高安市高兴劳务服务有限公司经理，负责日常管理工作。未组织拟定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织本单位叉车工开展安全教育和培训，未对特种作业人员持证情况进行严格把关，致使特种作业人员无证上岗，对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）项、第（二）项、第（五）项，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议由高安市应急管理局对吴宝华处 0.6万元罚款。

六、事故防范措施建议

（一）加强外包单位安全管理。 各陶瓷生产企业要认真梳理本单位现有的外包业务，及时与承包单位签订专门的安全生产管理协议，并依法依规对承包单位的安全生产工作统一协调、统一管理，定期进行检查，督促及时整改；要将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（二）加强特种作业人员管理。 各陶瓷生产企业要建立特种作业人员台账，聘用持证作业人员，严禁无证、证件过期、假证等人员上岗作业；要组织对特种作业人员进行安全教育培训 ,保证特种作业人员具备必要的安全作业知识、作业技能和及时进行知识更新。市监、应急以及涉陶乡镇要将特种作业人员持证情况纳入日常监督检查内容，督促企业落实主体责任，严格特种作业人员管理。

（三）加强问题隐患排查整治。 事故单位要深刻吸取事故教训，举一反三，全面排查事故隐患，建立问题隐患台账，实现闭环管理。市应急管理局和建陶基地管委会要加大监督检查执法力度，督促陶瓷生产企业落实安全生产主体责任，堵塞安全漏洞，坚决防范和遏制类似事故再次发生。

（四）加强事故报送宣传教育。 建陶基地管委会要以 “安全生产月”“安全生产万里行”、宣传日等活动为载体，广泛宣传《中华人民共和国安全生产法》《江西省安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，进一步规范企业事故信息报送程序、时限、内容，坚决杜绝企业迟报、漏报、谎报、瞒报等行为。