2013年7月12日21时35分许，厦门ABB低压电器设备有限公司（以下简称ABB）租赁的安台创新科技（厦门）有限公司仓库货场内，厦门陆德通物流有限公司（以下简称陆德通公司）在组织工人搬运低压开关柜时，发生1名工人被倾倒的低压开关柜压中致死的生产安全事故。区安监局接到报告后，立即派员赶赴现场，在公安机关排除刑事案件后，区安监局立即展开事故现场的勘察工作。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的要求，受厦门市翔安区人民政府的委托，区安监局迅速会同火炬安监局、区检察院、区监察局、区公安分局、区法制办、区工会、马巷镇政府等部门组成事故调查小组（厦翔安监[2013]45号），开展事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位及当事人概况

（一）陆德通公司：成立于2011年11月11日；注册号：3502*********319；注册资本：壹仟万元整；法定代表人：黄费；公司住所：厦门市集美区杏林苑亭路东侧、北溪干渠以西之一；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司经营范围：国际、国内货运代理，仓储（不含危险化学品及监控化学品）；生产电子元器件。（以上经营范围涉及许可经营项目的，应在取得有关部门的许可后方可经营）。目前该公司固定员工10余人。

（二）饶志刚：男，汉族，出生年月：1983年4月22日，家住浙江省衢州市常山县青石镇虹桥村狮子山68号，身份证号码：3308*********510，陆德通公司搬运工， 2013年7月12日，在该起事故中死亡。

二、事故发生经过和事故救援情况

2013年7月12日，“苏力”台风已经逼近福建沿海，受其影响，厦门地区将迎来大风及暴雨。此时，ABB租赁的安台创新科技（厦门）有限公司仓库货场内已经堆放了100余台，价值约人民币1000余万元的低压开关柜（规格：2.2米×1米×0.6米；质量1000余斤），该货场分高台和低台两个部分，高差约30公分。此前，ABB的物流协作方—厦门中远物流供应链有限公司按照公司规定及时向其搬运协作单位—厦门陆德通物流有限公司发出了防台风的警报，要求其在台风到来前做好安全防护及组织人力将库房外货场内的低压开关柜转移至库房内。陆德通公司接到通知后，立即开会部署组织人员加班抢运低压开关柜的工作，以确保台风到来前将低压开关柜全部搬至库房内。当晚19时许，搬运班组晚班的4人分两组使用手动液压叉车与1人操作的机械叉车配合，开始搬运库房外货场上的低压开关柜，死者饶志刚与毛维清分在一组，毛维清在前面拖，饶志刚在后面推。叉车操作手则在货场的装卸平台上将高台上的低压开关柜来回移到低台上，有时候也直接叉到仓库门口，搬运组的4个人使用手动液压叉车来回将库房门口或者低台上的低压开关柜运到库房内。21时30分许，毛维清与饶志刚在拉运一台开关柜快到库房门口时，听到饶志刚叫喊，低压开关柜有点斜，毛维清立即回头看，看到自己手动液压车上的低压开关柜确实在向左边倾斜，就立即转身在左前侧用手扶住开关柜，此时饶志刚在左后侧用手扶开关柜，由于低压开关柜太重，且已经倾斜了一定的角度，两人的力量已经无法承受，低压开关柜还是慢慢在向左侧倾倒。远处的叉车司机大声叫喊快放手，不要扶了，毛维清赶紧放手跳开了，饶志刚则被压在了整个低压开关柜下面。赶来现场的人员立即合力抬开压在饶志刚身上的低压开关柜，同时向公司领导报告并拨打“120”“110”求救电话。21时45分许，公安马巷派出所及“120”急救车相继赶到现场，在现场管理人员的协助下，“120”急救车将伤员送至同民医院救治，22时许，饶志刚因救治无效死亡。区安监局接到报告后，立即派人赶至现场展开调查，在公安机关确认事故为非刑事案件后，立即展开事故原因的调查取证工作。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

本次事故造成一人死亡。因事故造成的企业停产、民事赔偿等直接经济损失，共计人民币100余万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因：

1、饶志刚安全意识极差，在发现低压开关柜倾斜存在危险的情况下，未及时安全撤离，而是盲目蛮干用手进行固扶，且紧急避险的能力较弱，以致造成撤离不及时而被低压开关柜压中致死的生产安全事故。

（二）间接原因：

1、搬运人员违章作业、盲目蛮干是事故发生的间接原因之一。搬运人员违反ABB公司的规定（室内作业设备，严禁移至室外作业），擅自将手动液压叉车移至库房外作业，违章作业、盲目蛮干，安全意识极差，一味追求速度，忽视作业安全，生产安全。

2、现场安全管理存在漏洞是事故发生的间接原因之一。陆德通公司安全管理不到位，只追求抢在台风到来前完成搬运任务的作业速度，忽视安全生产，对搬运班组违规（按照ABB的规定，低压开关柜出厂时是竖直放置在一个木制的底座上，并使用铁质包装带进行绑扎，以便于搬运与安放，在入库前，搬运单位必须检查包装的牢固性，发现问题必须重新进行包装，所以陆德通公司的员工在检查时已经将大部分开关柜松动的铁质包装带剪断。但是未及时重新绑扎固定。）作业熟视无睹，安全意识较差。公司虽然制定了较严格的安全管理规定和作业规程，但是在实际现场作业及管理时，存在执行不严、不到位、违规的行为，安全管理存在缺失。

3、安全教育培训存在漏洞也是导致事故发生的间接原因之一。公司自成立以来，虽能根据公司人员较少的特点，多次利用会议的方式开展安全教育与培训，员工有一定的安全意识及安全技能。但对班组以下的人员疏于教育，特别是技术要求不高的搬运工的教育，导致这类人员安全意识不高，紧急避险的能力不强。

根据上述事故原因分析，确认该事故是一起一般安全生产责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）饶志刚安全意识极差，在发现低压开关柜倾斜存在危险的情况下，未及时安全撤离，而是盲目蛮干用手进行固扶，且紧急避险的能力较弱，以致造成撤离不及时而被低压开关柜压中致死是导致事故的直接原因，对事故应负主要责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）陆德通公司安全管理存在漏洞，虽然制定了严格的管理规定，并对公司员工进行了安全教育和作业培训。但员工安全意识及紧急避险能力不高，导致搬运班组违章作业，而酿成安全生产亡人事故。陆德通公司负有安全生产管理责任，建议依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项规定对其作出行政处罚。

（三）鉴于陆德通公司现场负责人李树春现场安全管理水平不高，科学调度的能力较差，一味追求速度，对事故的发生负有一定的责任；毛维清在紧急情况下，没有完全尽到互相提醒的义务，对事故后果也有一定的责任，建议由公司按照规定对其个人做出处理，并将处理结果书面上报区安监局。

六、防范措施和整改要求

（一）陆德通公司的主要负责人要进一步加强项目部的安全生产工作，要组织相关人员对公司的安全管理工作进行梳理，查找事故的原因，并制定切实有效的管理规定，进一步提升公司的安全管理水平。

（二）陆德通公司要认真落实“四不放过”原则，立即对全公司的业务区进行一次全面的安全生产大检查，举一反三，查找问题，消除隐患。要彻底清查清理公司安全管理的问题，避免类似事故的再次发生。

（三）陆德通公司应进一步加大员工的安全生产教育培训力度，定期组织安全知识讲座、技能培训和考核，不断提高员工的安全意识和自我防护能力，特别是对施工班组人员的安全教育及管理，做到防患于未然，杜绝员工违章蛮干的问题。