2020年7月5日16时38分左右，在灌口镇辖区，安仁产业园(二期）工程发生一起一般物体打击事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定以及集美区人民政府授权，由集美区建设与交通局牵头集美区应急管理局、集美区总工会、集美公安分局、灌口镇人民政府等有关部门参加的集美区“7·5”一般物体打击事故调查组（下称“调查组”）并依法开展调查工作。调查组通过现场查勘、调取监控录像、查阅资料、询问有关当事人，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，同时针对事故发生的原因提出了事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目情况

（二）施工总承包单位情况

（三）劳务分包单位情况

（四）监理单位情况

（五）3#塔式起重机情况

二、事故发生经过、事故救援及证据情况

(一)事故发生经过及事故救援情况

7月5日下午，安仁产业园（二期）项目正常施工，钢筋工人刘军、雷云章等人在绑扎16号楼地下室底板电梯井周边钢筋，雷云章负责绑扎电梯井基坑边的构造柱钢筋，刘军在离他7-8米远的位置。与此同时，木工班组加工完毕的模板箱堆放在模板加工场，该模板箱用途为地下室电梯井内支撑系统、以确保地下室混凝土浇筑后形成地下室电梯井基础，型式为立方体，底部及四周为木模板、内部采用截面5厘米×10厘米或10厘米×10厘米的木楞加固，固定方式为铁钉和对拉螺栓，箱体上半部相对的两侧模板处用手持切割机开口作为吊点。

由于加工场离16#楼地下室电梯井基坑（模板箱放置位置）距离较远，无法一次性吊运到位，需要通过两台塔式起重机（以下简称“塔吊”）转运。16点31分，木工工人郑维华采用螺纹钢制作成的S型钩一头钩在模板箱吊点孔、一头挂在钢丝绳上（只有对称两个起吊点），通过2#塔吊先将模板箱吊运到2#塔吊与3#塔吊转运点。16时36分，郑维华按相同方式重新挂好S型钩和钢丝绳，塔吊信号工赖启洋指挥塔吊司机唐秀勋操作3#塔吊起吊模板箱往16#楼地下室电梯井基坑位置运行。郑维华、赖启洋跟随模板箱移动，至电梯井基坑位置，大声叫喊要工人避让，唐秀勋控制模板箱下降至地下室底板约4至5米时，模板箱突然解体散落，雷云章躲避不及，被压到左腿，周边作业的工人立即施救，合力将雷云章抬出并转移至工地大门等待120急救车，因120急救车到场需要较长时间，项目部用车将雷云章送至厦门医学院附属第二医院，医生判定雷云章呼吸心跳骤停。

(二)证据情况

1、书证：

厦门市集美区建设与交通局《关于成立安仁产业园(二期）“7·5”一般物体打击事故调查组的通知》（集建质字〔2020〕11号），集美区“7·5”一般物体打击事故调查组《关于请求对安仁产业园(二期）工程“7·5”一般物体打击事故死者雷云章致死原因进行分析的函》（集建质函〔2020〕2号），厦门市公安局集美分局刑事科学技术室出具的《法医学检验意见》，厦门医学院附属第二医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死者家属与福建省第五建筑工程公司厦门分公司签订的《工伤事故赔偿协议书》，死者雷云章的火化证复印件、居民身份证复印件、户口本复印件，死者妻子张尚容、死者儿子雷鹏的居民身份证复印件、户口本复印件，死者父亲雷茂林、死者母亲杨淑雅的居民身份证复印件，赔偿协议书见证人邵治行、雷云生的居民身份证复印件，赔偿金转账电子回单及死者儿子雷鹏出具的现金收条。

厦门市集美区国有资产投资有限公司提供的：厦门市集美区国有资产投资有限公司的营业执照（副本）、《关于安仁产业园的说明》，厦门市土地房屋权证，福建省拍卖成交确认书，厦门市集美区企业投资项目备案通知书，厦门市企业投资项目备案证明，建设用地规划许可证，建设工程规划许可证，建筑工程施工许可证，建筑工程施工图设计文件审查合同，福建省房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查合格书，厦门市集美区国有资产投资有限公司与福建省第五建筑工程公司签订的《建设工程施工合同》、《安全生产目标管理责任书》，厦门市集美区国有资产投资有限公司与福建省建设工程管理有限公司签订的《建设工程监理合同》，工程款支付报审表。

福建省第五建筑工程公司提供的：福建省第五建筑工程公司的营业执照（副本）、建筑业企业资质证书（副本）、安全生产许可证（副本），法定代表人蔡自力的居民身份证复印件、安全生产考核合格证书复印件，工程项目主要管理人员配备表，项目经理苏国发的居民身份证复印件、安全生产考核合格证书复印件、建造师证复印件，安全员施文忠的安全生产考核合格证书网上查询结果，安全员邱晓斌、许伟川的安全生产考核合格证书复印件，厦门市气象服务中心出具的《气象资料证明》，汕头市朝阳区人民医院出具的门（急）诊病历及疾病证明书，福建省第五建筑工程公司与厦门市集美区国有资产投资有限公司签订的《建设工程施工合同》、《安全生产目标管理责任书》，福建省第五建筑工程公司与厦门锦沅建设工程有限公司签订的《劳务合同》、《劳务分包安全责任协议》，福建省第五建筑工程公司与厦门分公司签订的《2020年度职业健康安全和环境保护目标管理责任书（土建施工）》，厦门分公司与项目部签订的《2020年度职业健康安全和环境保护目标管理责任书》，《关于修订安全处罚标准的通知》，《安全管理标准》（企业标准），项目部建筑企业工伤保险团体参保登记表及建筑企业工伤保险参保职工花名册，项目部各级人员安全生产责任制，项目部各工种安全技术操作规程，自查自纠情况汇总表，事故隐患整改通知书，工地周检查记录表，钢筋班组三级安全教育汇总，三级安全教育登记卡，安全技术交底、技术交底记录。

福建省第五建筑工程公司提供的：厦门锦沅建设工程有限公司的营业执照（副本）、建筑业企业资质证书（副本）、安全生产许可证（副本），法定代表人、项目总负责人郑伯耀的居民身份证复印件，工程项目主要管理人员配备表，项目管理人员连建佳、林坚茂的居民身份证复印件、安全生产考核合格证书复印件、建造师证复印件，土建施工员林坚茂的土建施工员证书复印件，安全员李沙、严远仙的居民身份证复印件、安全生产考核合格证书复印件，劳务员龙浩的居民身份证复印件、劳务员证书复印件，安全生产责任制规章制度，各工种安全技术操作规程，厦门锦沅建设工程有限公司董事长（法定代表人）、主管安全经理、安全员、劳动劳务部门安全生产责任。

福建省第五建筑工程公司提供的：厦门永安行机械设备有限公司的营业执照（副本）、建筑业企业资质证书（副本）、安全生产许可证（副本），法定代表人陈斌的居民身份证复印件、安全生产考核合格证书复印件，3#塔吊（备案编号：闽DB-T06016）的安装告知表、施工组织设计（塔吊安装应急救援预案）报审表、首次安装质量检测检验报告、六七月份各类检查记录表、安装前检查表、安装自检表、安全验收表、使用登记申请表及使用登记牌。

福建省建设工程管理有限公司提供的：福建省建设工程管理有限公司的营业执照（副本），监理企业资质证书，工程项目监理班子人员登记表，总监任命书，总监理工程师林燕斌的注册监理工程师注册执业证书的复印件，监理员林建英的福建省监理工程师岗位培训证书复印件，建设工程监理合同，工程质量安全问题整改通知单，监理工程师通知单及回复单，监理例会会议纪要，监理安全技术交底记录，监理工作交底记录，旁站监理记录，监理备忘录。

2、证人证言（询问笔录）：厦门市集美区国有资产投资有限公司现场代表柳志贤，福建省第五建筑工程公司厦门分公司经理（法定代表人受委托人）王昭然、项目经理苏国发、项目安全员施文忠、施工员黄山，厦门锦沅建设工程有限公司法定代表人郑伯耀、安全员李沙、木工带班袁富远、木工郑维华、钢筋工刘军、塔吊司机唐秀勋、塔吊信号工赖启洋，福建省建设工程管理有限公司总监理工程师林燕斌、监理工程师林剑英。

3、勘验检查笔录：现场勘验笔录。

4、视听材料：现场照片、视频监控录像。

以上证据确凿，充分证实上述经过。

三、事故造成的人员伤亡和善后处理情况

(一)事故人员情况

1、死亡原因、致死方式

厦门市公安局集美分局刑事科学技术室出具的《法医学检验意见》的分析意见：

⑴死者体表见多处挫擦伤及挫裂创，左下肢骨折，依其损伤程度不足以构成死因，可以排除因机械性损伤导致死亡。

⑵因死者尸体未进行系统解剖及病理学检验，其确切死因无法认定。

⑶根据提供的死者生前就诊病例,证实其生前患有高血压病、冠心病伴心肌损害等心血管系统疾病，结合死者伤后迅即死亡等表现，分析其死亡原因系外伤诱发心血管系统潜在性疾病急性发作导致心源性猝死。

2、事故类型及死者情况

(二)善后处理情况

福建省第五建筑工程公司厦门分公司与死者父亲雷茂林、死者母亲杨淑亚、死者妻子张尚容、死者儿子雷鹏于2020年7月7日达成赔偿协议，所有赔偿费用包含一次性工亡补助金、增加支付一次性工亡补助金、丧葬补助金、丧葬费、亲属往返差旅费等。其中第一笔补偿款已于协议书签订当日转账支付，剩余部分款项待相关手续办理完毕后支付。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故原因分析

（1）在对相关人员的询问笔录时，项目管理人员提到模板箱可能是受阵风影响摆动导致模板箱解体，并提供厦门市气象服务中心出具的载明集美区红厝公园气象站7月5日16时至17时极大风速风力等级四级、杏林周边自动站有6级阵风记录的《气象资料证明》。但查看3#塔吊监控记录，该模板箱无明显较大幅度晃动，因塔吊吊钩位置调整也会造成所吊物体晃动，所以从该模板箱晃动幅度无法判断是阵风引起的还是塔吊吊钩位置调整引起的。分析认为即便该模板箱的晃动是阵风引起的，但其风力强度较弱，阵风不是导致该模板箱在空中解体的直接原因。

（2）查阅“普通模板工程专项《质量技术交底记录》”，技术交底内容“（五）集水坑及电梯井模板”第3点第4小点：“集水坑（注：电梯井基坑在施工阶段也被表述为集水坑）模板（高度不超过1.5米）若采用整体预制拼模吊装时应采用必要加固措施以防止散架；在方木内撑下贴位采用φ16对拉螺栓，每道呈‘#’字型固定，共四根采用‘3’字扣锁紧对向模板；每道加固螺杆的间距不大于800mm，于第一道加固螺杆下采用φ16钢丝绳各对向穿过侧模，四个侧面吊点平衡起吊”。

现场查勘事故同类型模板箱高度超过工人身高（即超过1.5米），依据技术交底内容，不应采用整体预制拼模，而是应进行现场拼装；现场查勘事故同类型模板箱，箱体未设置φ16对拉螺栓加固等必要的防止散架加固措施；查看3#塔吊监控记录及对相关人员的询问笔录，吊运时采用两点吊运而不是技术交底内容中要求的“四个侧面吊点平衡起吊”。

结合相关人员的询问笔录，得出以下原因分析和事故性质认定：

1、直接原因

分析认为事故电梯井基坑模板高度超过1.5米未采用现场拼装方式而是违反质量技术交底要求使用模板箱，且模板箱未按要求进行加固并使用正确的吊运方式，造成模板箱在吊运过程解体掉落是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因：

（1）结合证人笔录、监控录像以及厦门市公安局集美分局刑事科学技术室出具的《法医学检验意见》的分析意见：“死者体表见多处挫擦伤及挫裂创，左下肢骨折，依其损伤程度不足以构成死因，可以排除因机械性损伤导致死亡”“根据提供的死者生前就诊病例,证实其生前患有高血压病、冠心病伴心肌损害等心血管系统疾病，结合死者伤后迅即死亡等表现，分析其死亡原因系外伤诱发心血管系统潜在性疾病急性发作导致心源性猝死。”调查组认为死者雷云章虽然受到物体打击伤害，但损伤程度不足以构成死因，是其自身疾病导致事故造成严重后果。

（2）塔吊信号工赖启洋、塔吊司机唐秀勋违反起重作业操作规程要求，在吊物下方人员未完全离开时指挥、控制吊物下降。死者雷云章在塔吊信号工赖启洋等人已通知避让后，未及时离开。

（3）劳务分包单位厦门锦沅建设工程有限公司安全生产规章制度不健全、落实不到位，安全检查不到位，未及时发现木工班组工人、塔吊指挥和司机未落实操作规程和质量安全技术交底要求，未及时发现并消除事故隐患，对工人的三级安全教育和质量安全技术交底要求流于形式，查塔吊司机唐秀勋《安全技术交底》中交底时间为6月5日、《三级安全教育登记卡》中进场时间为6月9日，安全技术交底时间早于进场时间，培训先后顺序明显错误，未如实记录培训情况。

（4）总承包单位福建省第五建筑工程公司安仁产业园（二期）项目经理苏国发、现场安全员施文忠对分包单位安全监管未到位，对分包单位工人未落实操作规程和质量安全技术交底要求管理不到位，对分包单位工人安全技术交底流于形式。

（5）监理单位福建省建设工程管理有限公司安仁产业园（二期） 总监理工程师林燕斌、监理工程师林剑英对电梯井（集水井）模板及模板箱制作、模板箱吊运过程的安全监理不到位。

(二)事故性质认定

根据对事故原因分析，调查组认定本事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和对事故责任者的处理意见

1、死者雷云章在塔吊信号工赖启洋等人已通知避让后，未及时离开，导致自身被散落的模板箱体压在左脚，且隐瞒其生前患有高血压病、冠心病伴心肌损害等心血管系统疾病，因自身疾病导致一般伤害事故变成一般死亡事故，其对事故的发生负有主要责任，鉴于雷云章已死亡，建议不追究其责任。

2、劳务分包单位厦门锦沅建设工程有限公司安全生产规章制度不健全、落实不到位，安全检查不到位，未及时发现木工班组工人、塔吊指挥和司机未落实操作规程和质量安全技术交底要求，未及时发现并消除事故隐患，对工人的三级安全教育和质量安全技术交底要求流于形式、塔吊司机唐秀勋安全技术交底时间早于进场时间，培训先后顺序明显错误，未如实记录培训情况。厦门锦沅建设工程有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款、第三十八条第一款、第四十一条之规定，对事故的发生负有责任。建议厦门市集美区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项对事故责任单位厦门锦沅建设工程有限公司予以行政处罚。

3、厦门锦沅建设工程有限公司木工班组未落实操作规程和质量安全技术交底要求，事故电梯井基坑模板高度超过1.5米未采用现场拼装方式而是违反质量技术交底要求使用模板箱，且模板箱未按要求进行加固并使用正确的吊运方式，是造成模板箱在吊运过程解体掉落的主要原因。厦门锦沅建设工程有限公司木工班组工人违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条之规定，对事故的发生负有责任，责令厦门锦沅建设工程有限公司按照公司的规章制度对木工班组带班袁富远等相关责任人进行处理，由厦门市集美区建设与交通局督促落实。

4、塔吊信号工赖启洋、塔吊司机唐秀勋违反起重作业操作规程要求，在吊物下方人员未完全离开时指挥、控制吊物下降，也是造成事故的原因之一。塔吊信号工赖启洋、塔吊司机唐秀勋违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条之规定，对事故的发生负有责任，责令厦门锦沅建设工程有限公司按照公司的规章制度对赖启洋、唐秀勋等相关责任人进行处理，由厦门市集美区建设与交通局督促落实。

5、总承包单位福建省第五建筑工程公司安仁产业园（二期）项目经理苏国发、现场安全员施文忠对分包单位安全监管未到位，对分包单位工人未落实操作规程和质量安全技术交底要求管理不到位，对分包单位工人安全技术交底流于形式。项目经理苏国发违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款、第二十一条第二款之规定，对事故负有领导责任。建议厦门市集美区建设与交通局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款对苏国发予以行政处罚；建议厦门市集美区建设与交通局根据建设行业相关规定对总承包单位福建省第五建筑工程公司通报批评、记录信用监管记录P档次。现场安全员施文忠对事故的发生负有管理责任，责令福建省第五建筑工程公司按照公司的规章制度对施文忠及相关责任人进行处理，由厦门市集美区建设与交通局督促落实。

6、监理单位福建省建设工程管理有限公司安仁产业园（二期） 总监理工程师林燕斌、监理工程师林剑英对电梯井（集水井）模板及模板箱制作、模板箱吊运程的安全监理不到位，对这起事故负有监理不力的责任。建议厦门市集美区建设与交通局根据建设行业相关规定对监理单位福建省建设工程管理有限公司通报批评、记录信用监管记录P档次。责令福建省建设工程管理有限公司按照公司的规章制度对项目总监理工程师林燕斌、监理工程师林剑英及相关责任人进行处理，由厦门市集美区建设与交通局督促落实。

7、由于塔吊信号工赖启洋、塔吊司机唐秀勋属于厦门锦沅建设工程有限公司雇佣人员，且该事故非塔式起重机设备自身原因造成的，故建机一体化单位厦门永安行机械设备有限公司与本事故无因果关系，不负安全责任。

六、事故防范和整改措施

福建省第五建筑工程公司、厦门锦沅建设工程有限公司、福建省建设工程管理有限公司应组织职工认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，以及安全生产技术标准、规范。进一步建立健全并认真落实安全生产责任制和安全生产规章制度，严格落实专项安全技术措施及文明施工要求，加强起重吊装作业的监护，加强施工现场及工人违章行为的检查，加强对年龄较大的工人身体状况跟踪监测。必须深刻汲取血的教训，举一反三，认真按“四不放过”原则、“五个一律”要求对该起事故进行调查处理和善后工作。对公司全体职工进行安全生产教育，提高危险源识别能力，提高工人安全防患意识、遵章守纪观念和自我保护能力，切实做到“三不伤害”，确保安全生产和工程建设顺利进行。