2021年1月19日凌晨4时25分左右，在福建省马尾造船股份有限公司联合车间C跨导管架吸力桶的施工现场发生一起物体打击事故，造成一人死亡。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，县政府成立了事故调查组，由政府办牵头组织了应急局、公安局、总工会、工信局等单位进行事故调查，同时邀请县检察院、纪委监委派人参加，委托福州市政府专家李某某、周某某进行技术分析。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

1、福建省马尾造船股份有限公司(以下简称马船公司)，统一社会信用代码：913500001581473***，住所：福建省福州市连江县琯头镇粗芦岛船政大道1号，类型：股份有限公司，成立日期：1980年06月27日，营业期限：1980年06月27日至长期，法人代表：黄某某。经营范围：船舶及船用配套设备、金属结构、电动机、石油钻采专用设备的制造；船舶修理；对外贸易；金属制品、五金、交电、化工产品（不含危险化学品及易制毒化学品）、百货、电子产品、通讯设备的批发、零售、代购代销；信息系统集成服务；软件开发；信息技术咨询服务；船舶技术咨询；码头及其他港口设施服务（不含危险化学品储存、装卸）；公路旅客运输；钢结构工程，建筑工程，公路工程，市政公用工程的设计及施工。

2、福州福润船舶工程有限公司(以下简称福润公司)，统一社会信用代码：913501225616955***，住所：连江县琯头镇塘下村琯福路北侧靠南、靠北三直第二层，类型：有限责任公司，法定代表人：周某某，成立日期2010年10月09日，营业期限2010年10月09日至2030年10月08日。经营范围：船舶钢结构制作，船用主机、辅机（不含特种设备）安装、调试，船舶配件制作、安装、销售。

3、2020年12月29日福建省马尾造船股份有限公司与福州福润船舶工程有限公司签订长乐C区吸力式导管架C24#吸力筒顶板整体与桩筒装配焊接合同（合同编号MW-22-WXC-0062），2020年8月29日福建省马尾造船股份有限公司与福州福润船舶工程有限公司签订2020年安全生产管理协议。

4、死者蒋某某，男，汉族，1972年8月27日出生，49岁，贵州省大方人、住址：贵州省大方县六龙镇下坝村三组、系福润公司装配辅助工。2020年9月10日到马船公司工作，接受马船公司三级安全教育。

5、黄某某，男，1968年4月出生，中共党员，住址：福建省福州市台江区鳌峰路27号2座303单元，现任福建省马尾造船股份有限公司法定代表人。

6、蓼某某，男，1982年3月4日出生，中共党员，住址：福建省福州市马尾区船政路3号，现任福建省马尾造船股份有限公司总经理助理和钢构生产管理部部长。

7、刘某，男，1979年11月1日出生，中共党员，住址：福建省福州市晋安区连江北路589号金晖新村35座501单元，现任福建省马尾造船股份有限公司安环部副部长。

8、姚某，男，1980年5月21日出生，住址：福建省福州市马尾区君竹路47号帝豪花园9座102单元，现任福建省马尾造船股份有限公司制造部部长。

9、黄某某，男，1998年6月1日出生，住址：福建省平和县国强乡乾岭村岭美36号，现任福建省马尾造船股份有限公司制造部专职安全员。

10、周某某，男，1978年4月7日出生，住址：连江县琯头镇琯福路北侧华安公寓205，系福州福润船舶工程有限公司法定代表人。

11、周某某，男，1981年8月27日出生，住址：福建省浦城县九牧镇黄毕村张家边28号，系福州福润船舶工程有限公司现场负责人。

12、周某某，男，1982年8月24日出生，住址：福建省浦城县九牧镇黄毕村张家边27号，福州福润船舶工程有限公司现场主管。

13、黎某，1978年9月21日出生，住址：福建省浦城县九牧镇黎处村黎处27号，福州福润船舶工程有限公司安全员。

14、颜某某，男，1982年6月3日出生，住址：山东省荣成市俚岛镇大庄许家村5号3单元202室，福州福润船舶工程有限公司电焊工、装配工。

二、事故经过、救援情况和善后工作

(一)事故经过。

2021年1月18日16点福润公司现场主管周某某召开班前会议，指派颜某某为小组长，小组4人（颜某某、刘某某、蒋某某、杜某某)在联合车间C跨的导管架吸力筒作业区对C24吸力筒进行封盖板合拢安装工作，包括焊接桶盖和圆筒间隙、马板切割、吊耳切割、后续扫尾整理等。具体分工为：颜某某负责明火作业（焊接和切割钢板）；刘某某负责焊接辅助清理焊渣、照明和整理二氧线路；蒋某某负责装配辅助、管线整理现场卫生、通风管拉设、卸马扣、捡废铁、整理乙炔带；杜某某负责筒外围管线整理、周边安全和控制滚轮架。2021年1月19日凌晨4点25分许，福润公司装配辅助工蒋某某，在吸力桶内作业，在支撑钢丝绳受力处于绷紧状态情况下未解除缷扣，违规超越工作范围自行切割固定耳板，受钢丝绳应力作用，吊耳工装件击打到蒋某某的胸部位置造成重伤。

（二）救援情况。

事故发生后，在C24吸力筒内焊接盖板作业的颜某某突然听到一声响声，回头发现蒋某某己经倒在地上，脸部下颌在流血，后脑附近的铁板上也有血迹，喊他也没有反应，现场立即拨打120急救电话组织现场抢救。在筒外的杜某某听到响声后赶紧进入筒内察看情况，看到蒋某某躺在筒内，吸力筒上防变形固定的钢丝绳崩掉，立即打电话向福润公司管理人员周某某报告。福润公司、马船公司相关人员闻讯后立刻赶现场协助抢险施救和现场处置、警戒和保护工作。凌晨5点10分左右经120医生现场抢救无效确认死亡。

（三）善后工作。

事故发生后福润公司与死者家属已签订和解协议书，解决善后问题。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

死者蒋某某思想麻痹、安全意识淡薄、缺乏自我保护意识、违规冒险蛮干，在拆除吸力筒内支撑钢丝绳过程中，违反先解除缷扣，再将耳板割除作业指导书规定，当支撑钢丝绳在拉力载荷作用下处于紧绷状态下无法解除缷扣情况下，自行采取切割固定耳板来拆除防变形支撑钢丝绳，在耳板将要切割完毕时支撑钢丝绳在拉力载荷应力作用下，固定耳板被撕裂开来，支撑钢丝绳连同缷扣和支撑点耳板崩飞弹起，击中正在切割作业的蒋某某的胸部，经抢救无效死亡。蒋某某作为装配辅助工在支撑钢丝绳受力处于绷紧状态情况下未解除缷扣，违规超越工作范围自行切割固定耳板、冒险盲干是导致这起物体打击事故发生的直接原因。

（二）事故的间接原因

福建省马尾造船股份有限公司安全生产责任制落实不到位，安全生产监督管理存在薄弱环节，对作业人员进行三级安全教育培训缺乏针对性；作业现场缺乏有效监督管理，作业现场安全防范、监控措施落实不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程，是这起物体打击事故发生的间接原因。

福州福润船舶工程有限公司安全生产责任制落实不到位，安全生产监督管理存在薄弱环节，对作业人员召开班前安全例会缺乏针对性；作业现场缺乏有效监督管理，作业现场安全防范、监控措施落实不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程、没有及时发现和制止从业人员违规作业行为是这起物体打击事故发生的间接原因。

四、事故性质

经调查及专家组技术鉴定认定，这是一起违规超越工作范围自行切割耳板、冒险盲干行为造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理意见

（一）对有关责任人员的处理建议

1、蒋某某（死者），男，1972年8月27日出生，福州福润船舶工程有限公司装配辅助工，思想麻痹、安全意识淡薄、缺乏自我保护意识、违规冒险蛮干，在支撑钢丝绳受力处于绷紧状态情况下未解除缷扣，违规超越工作范围自行切割固定耳板、冒险盲干，对本起事故负主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

2、黄某某，男，1968年4月出生，福建长乐人，中共党员，在职研究生学历，福建省马尾造船股份有限公司法定代表人，对公司现场安全管理和隐患排查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任，建议由连江县应急管理局根据安全生产法律法规有关规定给予行政处罚。

3、蓼某某，男，1982年3月4日出生，中共党员，总经理助理和钢构生产管理部部长，对公司现场安全管理和隐患排查不到位，教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对本起事故负有责任，建议由福建省马尾造船股份有限公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

4、刘某，男，1979年11月1日出生，中共党员，福建省马尾造船股份有限公司安环部副部长，对公司现场安全管理和隐患排查不到位，教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对本起事故负有责任，建议由福建省马尾造船股份有限公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

5、姚某，男，1980年5月21日出生，马船公司制造部部长，对公司现场安全管理和隐患排查不到位，教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对本起事故负有责任，建议由福建省马尾造船股份有限公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

6、黄某某，男，1998年6月1日出生，马船公司制造部专职安全员，对公司现场安全管理和隐患排查不到位，教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对本起事故负有责任，建议由福建省马尾造船股份有限公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

7、周某某，男，1978年4月7日出生，系福州福润船舶工程有限公司法定代表人。对公司现场安全管理和隐患排查不到位，对吸力筒封盖板合拢安装作业危险性认识不足，教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任，建议由连江县应急管理局根据安全生产法律法规有关规定给予行政处罚。

8、周某某，男，1981年8月27日出生，系福州福润船舶工程有限公司现场负责人。对公司现场安全管理和隐患排查不到位，对吸力筒封盖板合拢安装作业危险性认识不足，教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对本起事故负有责任，建议由福州福润船舶工程有限公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

9、周某某，男，1982年8月24日出生，福州福润船舶工程有限公司现场主管，对公司现场安全管理和隐患排查不到位，对吸力筒封盖板合拢安装作业危险性认识不足，教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对本起事故负有责任，建议由福州福润船舶工程有限公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

10、黎某，1978年9月21日出生，福州福润船舶工程有限公司安全员，对公司现场安全管理和隐患排查不到位，对吸力筒封盖板合拢安装作业危险性认识不足，教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对本起事故负有责任，建议由福州福润船舶工程有限公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

11、颜某某，男，1982年6月3日出生，福州福润船舶工程有限公司电焊工、装配工，当晚作业班组小组长，对公司现场安全管理和隐患排查不到位，对吸力筒封盖板合拢安装作业危险性认识不足，教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对本起事故负有责任，建议由福州福润船舶工程有限公司解除与颜某某解除劳务关系。

（二）建议给予行政处理的单位

1、福建省马尾造船股份有限公司，安全生产责任制落实不到位，安全生产监督管理存在薄弱环节，对作业人员进行三级安全教育培训缺乏针对性；作业现场缺乏有效监督管理，作业现场安全防范、监控措施落实不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程，导致事故发生。建议由连江县应急管理局根据安全生产法律法规有关规定给予行政处罚。

2、福州福润船舶工程有限公司，安全生产责任制落实不到位，安全生产监督管理存在薄弱环节，对作业人员召开班前安全例会缺乏针对性；作业现场缺乏有效监督管理，作业现场安全防范、监控措施落实不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程，导致事故发生。建议由连江县应急管理局根据安全生产法律法规有关规定给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

1、福建省马尾造船股份有限公司应认真吸取事故教训，应当教育和督促从业人员、各分包公司严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素进行识别，加强防范措施以及事故应急措施。加强夜间作业管理，加大隐患排查治理力度，及时发现和消除事故隐患，防止事故再次发生。

2、福州福润船舶工程有限公司应认真吸取事故教训，应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素进行识别，加强防范措施以及事故应急措施。加强夜间作业管理，加大隐患排查治理力度，及时发现和消除事故隐患，防止事故再次发生。

3、琯头镇要按照“党政同责、一岗双责”和属地管理的要求，落实属地监管责任，及时通报琯头镇马尾造船股份有限公司“1.19”一般生产安全事故教训，加强安全宣传教育。企业服务中心要认真组织企业实施安全风险分级管控和隐患排查治理预防工作机制建设，督促企业落实安全生产主体责任。加大检查执法力度，组织查处各类违法违规行为,督促企业消除安全隐患，防范事故发生。

4、工信局要按照“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管理安全”的要求，及时通报琯头镇马尾造船股份有限公司“1.19”一般生产安全事故教训，加大本行业管理力度，深入开展隐患排查治理、专项整治和各类检查，督促各企业严格落实安全生产主体责任，及时发现和消除事故隐患，堵塞各种安全漏洞，防止类似事故发生。