2023年2月18日上午10时许，吉祥铝业（长兴）有限公司铝塑板发货区域发生一起物体打击事故，造成1人受伤，后经医院抢救无效死亡。直接经济损失约125.6万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）有关规定，经长兴县人民政府授权，成立了由县应急管理局牵头，县监委、县公安局、县总工会、县经济技术开发区管委会、太湖街道办事处等单位参与的事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查询问、查阅资料、收集相关书证、物证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位概况及死者基本情况

（一）事故单位概况

事故发生单位：吉祥铝业（长兴）有限公司 ，统一社会信用代码为913305223073884099，公司住所为浙江省湖州市长兴县经济开发区发展大道6号，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，投资人（主要负责人）为*文飞，成立日期2014年6月23日，经营范围：一般项目：有色金属压延加工；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑材料销售；货物进出口；技术进出口；非居住房地产租赁(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

（二）死者基本情况

死者姓名：*文仲，性别：男，民族：汉族，出生年月：1975年11月17日，户籍地址：贵州省正安县中观镇晏溪村娄子坝组，身份证号码：52212419******403X，系吉祥铝业（长兴）有限公司员工（搬运工）。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年2月18日上午，吉祥铝业（长兴）有限公司安排供应部搬运工*辉（组长）、*文仲、*克孝、*祖彬在铝塑板发货区域（办公区域东面主干道）外贸集装箱里面装订单铝塑板(长*宽*厚2400mm*1220mm*4.0mm,每块净重10多公斤）。铝塑板成品仓库叉车工先用叉车将需要装运的铝塑板运到集装箱专用装货平台，再提升到适宜搬运的高度，后由*辉、*克孝、*祖彬、*文仲4人将铝塑板少量少量抬到集装箱内码放，当横向码放满且还有一定空间，再进行竖向码放，*文仲站在集装箱内用手扶住竖放的铝塑板防止倾斜滑倒。*辉、*克孝、*祖彬3人手工将一张张铝塑板竖向摆放，并将铝塑板往集装箱边上挤紧。当四人在横向摆放摆满后，还剩下宽度1.1米左右的空间（铝塑板宽度为1.22米），为充实余留空间按照要求还需再装250块铝塑板，当天上午10时许，在装到第150张的时候，部分竖放铝塑板（约数百斤）突然向着*文仲这个方向侧倒，后压在*文仲胸部，造成*文仲受伤。

（二）事故应急救援和事后处置情况

事故发生后，*辉、*克孝、*祖彬3人立即开始救援，路过的*康等人也随即加入救援，办公室主任到现场后立即拨打120急救电话，上午10时05分许众人将*文仲从集装箱抬出来。10时12分许救护车赶到现场，并将伤者立即送往长兴县人民医院进行抢救，后经抢救无效于2023年2月18日12时10分许宣布死亡。2023年2月20日经长兴县太湖街道人民调解委员会调解吉祥铝业（长兴）有限公司已与死者及其家属达成赔偿协议。                  三、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

搬运工*文仲进行铝塑板装运作业的扶板工作时，在集装箱内竖放的铝塑板未采取固定措施情况下冒险作业，作业时一部分铝塑板突然侧翻，压在*文仲胸部，造成昏迷后经抢救无效死亡。

2.间接原因

（1）吉祥铝业（长兴）有限公司安全生产主体责任落实不到位，教育培训不到位，安全操作规程制定不完善，未明确铝塑板装卸作业相关操作规程，隐患排查治理不到位，未采取可靠的安全措施保证作业安全，存在长期违章作业现象，且未及时发现并消除事故隐患。

（2）吉祥铝业（长兴）有限公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位，未组织制定并实施本单位装卸作业相关安全生产操作规程，未有效督促、检查单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（3）吉祥铝业（长兴）有限公司安全管理人员履行安全生产管理职责不到位，未组织或者参与拟订本单位装卸作业安全生产操作规程，未及时排查铝塑板装卸作业区域生产安全事故隐患并提出安全防范措施的建议。

（4）吉祥铝业（长兴）有限公司外贸跟单员履行安全生产管理职责不到位，未检查铝塑板装卸作业区域的安全生产状况，未督促作业人员严格遵守相关规章制度，未及时排查生产安全事故隐患并提出安全防范措施的建议。

（二）事故性质

经调查认定，长兴太湖街道吉祥铝业（长兴）有限公司“2·18”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定及处理意见

（一）对事故有关责任人员

1.*文仲，男，48岁，吉祥铝业（长兴）有限公司搬运工，在工作过程中违反规章制度进行冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究其责任。

2.*文飞，男，55岁，吉祥铝业（长兴）有限公司主要负责人（总经理），履行安全生产管理职责不到位，未组织制定并实施本单位装卸作业相关安全生产操作规程，未有效督促、检查单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定予以处理。

3.*伟，男，38岁,吉祥铝业（长兴）有限公司安全管理人员（安全科科长），履行安全生产管理职责不到位，未组织或者参与拟订本单位装卸作业安全生产操作规程，未检查铝塑板装卸作业区域的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患并提出安全防范措施的建议，对事故的发生负有责任，建议由吉祥铝业（长兴）有限公司根据公司规章制度予以处理。

4.*康，男，33岁，吉祥铝业（长兴）有限公司外贸跟单员，履行安全生产管理职责不到位，未检查铝塑板装卸作业区域的安全生产状况，未督促作业人员严格遵守相关规章制度，未及时排查生产安全事故隐患并提出安全防范措施的建议，对事故的发生负有责任，建议由吉祥铝业（长兴）有限公司根据公司规章制度予以处理。

（二）对责任单位

吉祥铝业（长兴）有限公司安全生产主体责任落实不到位，教育培训不到位，安全操作规程制定不完善，未明确铝塑板装卸作业相关操作规程，隐患排查治理不到位，未采取可靠的安全措施保证作业安全，存在长期违章作业现象，且未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定予以处理。

五、事故防范和整改措施建议

为认真贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任和属地管理责任，提出以下建议措施：

（一）吉祥铝业（长兴）有限公司要严格按照事故“四不放过”原则，认真分析事故原因，深刻吸取教训，要切实加强本单位安全生产管理工作，严格落实企业安全生产主体责任。制定完善的安全生产操作规程，加强生产作业现场管理，特别是装卸作业现场的安全检查力度，采取可靠的安全防护措施，及时排查并消除生产安全事故隐患。

（二）吉祥铝业（长兴）有限公司主要负责人、安全管理人员、外贸跟单员要依法履行对本单位的安全生产工作职责，建立健全本单位安全生产责任制，强化对从业人员的安全教育和应急处置的培训，制定完善的安全生产操作规程，严格督促、检查本单位的各环节安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患，深刻反思，确保安全生产。

（三）长兴经济技术开发区管理委员会、太湖街道办事处要进一步落实好属地管理职责，加强隐患排查治理工作力度，切实全面开展安全生产大检查，认真排查和整治各类生产安全事故隐患，进一步督促压实属地企业的主体责任，对安全生产管理环节缺失或没有落实主体责任的企业应责令限期整改，督促企业加强从业人员的安全生产教育培训，提高管理人员和从业人员的安全意识和素质，确保企业安全生产。