一、事故发生单位概况

舟山宏海机械制造有限公司成立于2003年06月，法定代表人周朝海，地址为舟山市定海区马岙街道三江大道16号。公司性质为有限责任公司，经营范围：铸件、五金加工；机械制造、销售。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位：舟山宏海机械制造有限公司。

（二）事故发生地点：舟山宏海机械制造有限公司厂区一号模具造型车间西南侧区域。

（三）事故发生时间：2021年5月14日12时40分左右。

（四）事故伤亡情况：死亡一人。死者：陈加清，男，汉族，现年55周岁，家庭住址：四川省泸县潮河镇唐寺村九社202号，身份证号：510521*********139。直接经济损失人民币135万元。

（五）事故类别：物体打击

三、事故发生经过、救援和报告情况

（一）事故发生经过、救援情况

2021年5月6日，舟山宏海机械制造有限公司（以下简称宏海公司）与浙江凯灵船厂

同年5月7日，宏海公司在一号模具造型车间开始按图纸铸件。铸件工序：一号模具造型车间铺满黑色细沙地面上，摆放着许多造型尺寸大小不等的造型箱，先按图纸规定的尺寸选定造型箱，再往选定相同的两半片造型箱内放入铝质或木质模具，往造型箱内灌满树脂砂压实， 用2.8T电动单梁起重机吊起半片造型箱闭合压实树脂砂，再用2.8T电动单梁起重机把造型箱吊往开箱区上下翻转放在地面上，再把闭合的造型箱吊离开箱后，翻转平放在地面上，然后对分离的两半片造型箱进行刷碳灰、烘干、下泥芯后再次烘干、修补，再用2.8T电动单梁起重机把两半片造型箱吊至合箱区合箱，接着灌铁水浇铸，成形后脱模铸件完成。

同年5月14日7时30分上班后，宏海公司总经理林世龙安排造型车间工人朱玉立负责放模具、灌树脂砂，陈加清操作3号2.8T电动单梁起重机负责开造型箱，沈江军和张德富负责刷碳灰、烘干、下泥芯修补，马正全和易国良负责闭合造型箱，安排好工作后工人各自到工作区按工序铸件。下午12时上班后，工人各自到工作区继续按工序铸件，12时40分左右，沈江军在距离开箱区3米处，看见陈加清手拿3号2.8T电动单梁起重机无线控制板操作电动单梁起重机开造型箱，沈江军正低头修补模具时，听到“啪”一声，扭头看见陈加清仰面躺在地面上，头靠在后方的造型箱上，沈江军边呼喊，边跑过去扶起陈加清，发现其后脑流了很多血。正在车间门口的林世龙听见呼喊声也跑进来，看见沈江军和张德富抱着陈加清，陈加清的安全帽和3号电动单梁起重机无线控制板都甩在其身后地面上,3号2.8T电动单梁起重机的电机掉落在吊钩下方两半片造型箱中间。见状，林世龙边通知公司领导，边拨打120急救电话，120急救车到现场后，将陈加清送往舟山医院抢救，后经医生抢救无效陈加清被宣告死亡。

（二）事故报告情况

2021年5月14日18时30分左右，定海区应急管理局接到定海区马岙街道综合安全管理中心电话，称宏海公司厂区发生一起事故，当事人陈加清经抢救无效被宣告死亡。接到事故报告后，定海区应急管理局牵头成立事故联合调查组，于5月17日9时赶往事故现场，对现场进行了勘验，并对事故有关人员进行了调查。

四、现场勘察

事故现场位于宏海公司厂区一号模具造型车间西南侧区域。一号模具造型车间大门口拉有警戒线，门朝东南钢结构建造长约80.0米，宽约20.0米。车间大门内有一条南北贯穿的通道，宽约4.6米，西南侧区域长约20.0米，宽约19.0米，地面铺满大量黑色细沙，西南区域距离车间大门4.8米处有一条宽1.9米东西走向的通道，通道的东北两侧地面黑色细沙上不规则的摆放着大量1.8米*1.2米，重约1.20吨和0.9米*0.6米，重约0.25吨的铁质造型箱。一号模具造型车间西南区域距离地面8.5米处架设着一台橙色由河南省晟源起重机械有限公司制造的2.8T电动单梁起重机，该电动单梁起重机吊钩上挂着链条，链条下方地面上钩挂着一只0.9米*0.6米半片的造型箱，两半片造型箱的中间有一台2.8T电动单梁起重机上掉落的电机，该电机机头朝西，电源线横落在造型箱上，该电机南侧距离1.9米处的1.8米*1.2米造型箱侧面边缘上有血迹，旁边有一顶黄色的安全帽和一只橘黄色的2.8T电动单梁起重机无线控制板。西南侧区域北面有一座长约17.0米，宽约13.2米，高约2.1米水泥浇筑的电炉房，用钢结构龙门架分隔。

五、事故伤害分析

起因物：2.8T电动单梁起重机上的电机

致害物：2.8T电动单梁起重机上掉落的电机

受伤性质：多伤害

伤害方式：落下物

不安全行为：陈加清未按照使用规则佩戴安全帽。

不安全状态：3号2.8T电动单梁起重机未进行日常维护保养，陈加清操作3号2.8T电动单梁起重机吊装作业时，电动单梁起重机电机从横梁掉落。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、陈加清安全意识淡薄，未按照使用规则佩戴安全帽，使其操作3号2.8T电动单梁起重机吊装作业时，电动单梁起重机电机从横梁掉落，以致陈加清安全帽掉落,倒地后不慎致死，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

宏海公司未对2021年度新上岗人员进行教育培训，且岗前安全培训少于24学时；也未对2.8T电动单梁起重机进行经常性维护、保养，并定期检测，保证其正常运行，也未做好维护、保养、检测记录，公司主要负责人林世龙未健全宏海公司安全生产责任制，也未制定2.8T电动单梁起重机操作规程，是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

综上所述，舟山宏海机械制造有限公司“5.14”物体打击一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定及责任者的处理建议

（一）陈加清安全意识淡薄，未按照使用规则佩戴安全帽，使其操作3号2.8T电动单梁起重机吊装作业时，电动单梁起重机电机从横梁掉落，以致陈加清安全帽掉落倒地后，不慎致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究相关责任。

（二）宏海公司未对2.8T电动单梁起重机进行经常性维护、保养，并定期检测，保证其正常运行，也未做好维护、保养、检测记录；未对2021年度新上岗人员进行教育培训，且岗前安全培训少于24学时，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《生产经营单位安全培训规定》的有关规定，建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

（三）公司主要负责人林世龙未健全宏海公司安全生产责任制，也未制定2.8T电动单梁起重机操作规程，对事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

八、事故防范和整改措施

（一）宏海公司应严格按照国家有关规定开展安全教育培训，加强对厂内的设施设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证其正常运行，并做好维护、保养、检测记录，建立、健全本公司安全生产责任制，制定相关作业的操作规程，全面排查作业人员劳动防护用品按规则佩戴、使用，防止类似事故发生。

（二）马岙街道办事处应切实加强辖区内企业的安全管理，要求企业对从业人员进行安全教育和培训，督促生产经营单位切实履行安全生产主体责任，严格按照国家有关法律、法规及行业标准，制定相关作业的操作规程，防止类似事故发生。