2019年4月13日8时许，衢州市衢江区仙岩矿业有限公司上方镇仙洞村方解石矿发生一起冒顶片帮事故，一名作业人员被巷道顶板落石砸中造成重伤，后经衢州市人民医院抢救无效死亡，直接经济损失153万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《衢州市衢江区人民政府关于授权区安监局开展生产安全事故调查的批复》（衢江区政发﹝2007﹞34号），2019年4月15日，区应急管理局会同公安衢江分局、区总工会、区检察院等部门，共同组成衢州市衢江区仙岩矿业有限公司上方镇仙洞村方解石矿“4·13”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质、类型和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

衢州市衢江区仙岩矿业有限公司（以下简称仙岩矿业）是事故发生单位，系有限责任公司，法定代表人储水清，矿长胡建平，2017年11月30日通过衢州市衢江区市场监督管理局登记注册，注册地址：衢州市衢江区上方镇仙洞村下坪田自然村，统一社会信用代码：91330803MA29U0L492，经营范围：方解石采掘（凭采矿许可证开采）、销售。采矿许可证编号：C3308032009056130016605，开采矿种：方解石（大理石化灰岩），开采方式：地下开采，有效期：2018年3月15日至2026年3月15日。

事故巷道情况

事故发生于仙岩矿业上方镇仙洞村下坪田方解石矿1班矿井+283米处辅助巷道内，辅助巷道于2019年4月11日实施爆破，巷道顶板产生松动浮石。辅助巷道进深10.4米，宽4.5米，高约4米，巷道中段离巷道口5.2米处地上有2块较大碎石，碎石正上方巷道顶部可见岩石断裂纹路，巷道内有两根钢钎，分别长3.7米、1.6米。

相关人员情况

1. 胡建平，男，公民身份号码：330821************，仙岩矿业下坪田矿矿长，下坪田矿日常管理者和实际负责人；

2. 袁德荣，男，公民身份号码：330821************，仙岩矿业专职安全员，负责1班矿井巷道的安全管理工作；

3.袁建康，男，公民身份号码：330821************，下坪田矿1班爆破员，2018年8月起进入下坪田矿工作；

4.袁瑞洪，男，公民身份号码：330821************，下坪田矿1班凿岩工，2018年8月起进入下坪田矿工作。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过及救援情况

2019年4月13日上午6时许，袁瑞洪与袁建康两人先后到达仙岩矿业下坪田矿1班矿井巷道入口外东侧的老办公室里，两人各自穿戴好安全帽等劳动防护用品，一同进入1班矿井巷道。在巷道中，两人各取了一根钢钎，边走边清理巷道顶板浮石。7时过，两人来到巷道+283米处的辅助巷道口，袁建康手持3.7米钢钎，由外向内排查和清理辅助巷道顶板浮石，袁瑞洪手持1.6米钢钎紧随其后。两人一前一后朝巷道内行进，期间也清理了辅助巷道内的一些小块浮石。8时许，袁建康排查至辅助巷道最里侧时，发现顶部有一块浮石，便持钢钎站在浮石侧下方，背对着辅助巷道口进行清理，袁瑞洪站在袁建康背后4米处进行监护。袁建康刚对着浮石敲击了几下，便听到身后有石头掉落的声音，其随即转身，便看见袁瑞洪已经倒在地上，身旁多出两块较大的碎石。

（二）事故处置情况

事故发生后，袁建康立即将袁瑞洪扶到一边，并跑到辅助巷道口外约20米处拨打应急电话向矿山值班室求救，但应急电话未能接通。随后，袁建康便朝巷道出口跑去，中途遇到巷道内铲车边上干活的工人并向他们呼救，其中一个工人跑出巷道向值班室的安全员袁德荣报告，其余人和袁建康一起返回事故现场。袁德荣听到工人报告后，立即赶到事故现场，与众人一起将袁瑞洪搬上巷道内的铲车车斗并运至地面，然后立即由矿上的私家车将袁瑞洪送至上方卫生院。上方卫生院医生经现场检查后，建议立即转送衢州市人民医院并安排医生随车前往。运送袁瑞洪的私家车开至杜泽镇附近时，与前来急救的120救护车相遇，袁瑞洪随即被转移至120救护车，送至衢州市人民医院急救中心，抢救至2019年5月28日，无效死亡。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，仙岩矿业垫付了袁瑞洪在衢州市人民医院的治疗费用。在衢江区上方镇人民政府的调解下，2019年5月29日仙岩矿业与袁瑞洪家属签订了赔偿协议。袁瑞洪遗体火化后，仙岩矿业已按照协议支付了赔偿款，目前善后处置工作已经结束。

三、事故人员伤亡和经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失153万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

4月11日，下坪田矿1班矿井+283米巷道实施爆破后，巷道顶板产生松动浮石。4月13日，袁建康、袁瑞洪清理巷道顶板浮石不彻底，致使袁瑞洪被未排查出的浮石落下砸中头部。

（二）间接原因

仙岩矿业安全生产责任落实不到位，制定的安全生产管理制度不完善，未制定敲帮问顶制度和敲帮问顶操作规程，发放给员工的安全帽超过有效期，对应急电话的日常管理不到位，是造成本次事故的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，衢州市衢江区仙岩矿业有限公司上方镇仙洞村方解石矿“4·13”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理意见

（一）建议给予行政处罚的单位及个人

1. 仙岩矿业，安全生产管理不到位，未制定敲帮问顶操作规程，相关作业人员安全生产教育培训不到位，发放给员工的安全帽超过有效期，对应急电话日常管理不到位，对事故发生负有责任，建议由衢江区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，依法给予行政处罚。

2.胡建平，仙岩矿业下坪田矿矿长（实际负责人和管理者），未组织制定敲帮问顶操作规程，配备给员工的安全帽已超过有效期，对值班室应急电话日常管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由衢江区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，依法给予行政处罚。

（二）责成仙岩矿业作出处理的人员

3. 袁建康，下坪田矿1班凿岩工，在进行敲帮问顶作业时排查不仔细、不彻底，责成衢江区仙岩矿业有限公司按照企业安全生产责任制规定作出处理。

（三）免于追究责任人员

4.袁瑞洪，下坪田矿1班凿岩工，在进行敲帮问顶作业时排查不仔细、不彻底，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

六、整改意见和措施

深刻汲取事故教训，完善责任体系和风险管控体系。仙岩矿业要汲取“4.13”事故深刻教训，按照《中华人民共和国安全生产法》和《浙江省落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》（浙安委〔2009〕12号），建立完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工；建议建立健全敲帮问顶安全生产责任制，明确管理人员、作业人员安全责任，确保相关人员应知应会；积极推进矿山风险管控体系、隐患排查治理体系和安全生产标准化的“三位一体”建设，构建矿山风险防控工作和隐患排查治理“双重”预防机制；组织开展一次安全生产大检查，对照问题和不足，及时修订、完善安全管理制度和作业规程，及时消除事故隐患。

加强安全教育，增强意识，落实责任。仙岩矿业从公司主要负责人到矿井内作业人员，都要再开展一次全面的安全生产教育，切实增强安全意识和安全生产主体意识。要把安全意识体现在各项安全生产管理工作之中，促进安全生产主体责任的落实。

完善应急救援机制，开展应急救援演练。仙岩矿业要根据自身实际，制定和完善企业的应急救援机制，定期检查企业的应急救援设备设施和员工的安全防护装备，保证在事故发生时相应设备能够有效使用。同时每年要按规定组织全体员工进行应急救援演练，使其熟悉企业的应急救援机制和流程，掌握必要的应急救援技能。

七、要求

以上第五、六部分涉及的对相关事故责任者及其他责任人员的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市衢江区应急管理局（电话：0570-3838883）。