2018年12月31日下午 13时许，位于新吴区新加坡工业园行创一路9号的阿里斯顿热能产品（中国）有限公司内发生一起物体打击事故，致1人死亡。

2018年12月31日下午14时54分，无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局接到无锡市安全生产监督管理局电话通报后，会同相关部门和单位人员立即赶赴现场，进行勘查。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定，受无锡市新吴区人民政府委托，成立了由区安全生产监督管理和环境保护局为组长单位，公安新吴分局、区总工会为成员单位的事故调查组，并邀请区监委、区检察院派员参加开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

名称：无锡铂森机电设备安装有限公司（以下简称铂森公司）

统一社会信用代码：913202**********0X

类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

住所：无锡市新吴区梅村嘉禾广场19-1202

法定代表人：温凡胜  主要负责人：陈某某（总经理）

注册资本：100万元整

成立日期：2009年2月17日

经营范围：机电设备、暖通设备及配件的安装；机械设备、暖通设备及配件、阀门、消音器材、电器机械及器材、装饰装潢材料、建筑材料、五金交电、钢材、消防器材的销售；装饰装潢服务；管道工程的设计、咨询；利用机器人清洗管道及空调设备；设备节能保温服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故相关单位及项目情况

名称：阿里斯顿热能产品（中国）有限公司（以下简称阿里斯顿）

统一社会信用代码：913202**********1A

类型：有限责任公司(外国法人独资)

住所：无锡新加坡工业园行创一路9号

法定代表人：ALBE WALTER

注册资本：1925万美元

成立日期：1995年12月22日

经营范围：开发设计生产组装热水器、壁挂炉、采暖设备、储热设备、热水与采暖组合设备、燃烧器、卫浴设备、厨房用品、空气调节装置以及前述产品的配件；提供技术服务；从事以上述产品及配件、专用化学产品（不含危险品）、日用化学产品、塑料板、管、型材、建筑装饰及水暖管道零件和通用设备的批发、零售、佣金代理（拍卖除外）、进出口业务；从事钢材、金属制品的批发和进出口业务。（以上商品进出口不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请。)（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

阿里斯顿因生产需要，需增设2台打压测试台，由公司研发部实验室负责。实验室经理陶某授权实验室主管钱某某负责联系供应商铂森公司实施完成该项目。阿里斯顿于2018年11月29日 向铂森公司发出了《采购订单》和《安全环保协议》。2018年12月26日，铂森公司到阿里斯顿部品检测试验室进行打压测试台不锈钢柜体的安装，2018年12月29日，铂森公司完成柜体安装后，铂森公司总经理陈某某（实际负责人）带领该单位管道工李某某和临时雇佣人员张某某等4名工人将2台离心泵分别安装在不锈钢柜体内，至事故发生时尚未安装固定。

三、事故设备情况

事故地点为阿里斯顿公司部品检测试验室，自东向西依次放置为1、2、3号打压测试台，1号打压测试台于2017年安装并投入使用，本次新增的是2号和3号。事故中心位置在3号打压测试台的不锈钢柜体内，该柜体宽144cm,高181cm，深48cm，柜门距地28cm,事故设备为500CDL20-170型立式不锈钢多级离心泵，泵高168cm,重120Kg,需竖立安装于柜体内，上端为电机，下端为泵体，下端连接出水口和进水口管道，底座有4个固定螺栓螺孔。

四、事故经过

2018年12月31日8时许，铂森公司安装人员李某某和张某某根据工作计划到阿里斯顿继续进行安装工作，阿里斯顿门卫何某某经电话询问实验室主管钱某某后，放行李某某和张某某进入阿里斯顿部品实验室。李某某和张某某随后开始2号打压测试台离心泵的安装工作。12时28分许，李某某因购买零部件离开阿里斯顿。张某某打开3号打压测试台东侧柜门，开始安装离心泵底部的进水管，离心泵突然失稳倾倒将张某某压住。13时51分许，李某某回到作业场所，看到张某某趴在3号打压测试台门前，颈部被泵体压住，李某某抬起离心泵将张某某救出，发现其已昏迷，立即拨打120急救电话，120急救人员赶到事故现场后将张某某送往无锡虹桥医院进行救治，后经抢救无效死亡。

五、事故伤亡和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失68万元人民币。

死者概况：张某某，性别：男，年龄：45岁

家庭住址：河南省周口市鹿邑县穆店乡

身份证号码：412725**********52

生前为铂森公司临时雇佣人员，未与铂森公司签订劳动合同，工资由铂森公司按每日160元人民币结算。

六、事故原因和性质

（一）直接原因

作业人员在空间狭小的不锈钢柜体内施工，竖立的离心泵倾倒，导致张某某被压死亡，这是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.铂森公司未制定安装立式离心泵的安全操作规程，安装作业人员无序操作，对离心泵可能会倾倒的作业风险没有充分辨识，未对从业人员进行必要的安全生产教育和培训，导致作业人员安全意识淡薄，这是事故发生的主要原因。

2.李某某离开作业场所后，作业现场无人监护，导致张某某长时间被压身亡，这是事故发生的重要原因。

（三）事故性质

经调查分析，事故调查组认定，该起事故是一起因铂森公司现场安全管理混乱，主要负责人未履行安全生产职责，作业人员安全教育缺失，安全意识淡薄而导致的生产安全责任事故。

七、事故责任人员和责任单位的处理建议

1.陈某某作为铂森公司的主要负责人，未履行法定安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。对这起事故的发生负有责任，建议无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局依据相关法律法规，给予其相应的行政处罚。

2.铂森公司作业现场安全生产管理混乱，未制定安全操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对本起事故发生负有责任。建议无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局依据相关法律法规，给予其相应的行政处罚。

3.铂森公司管道工李某某作为打压测试台安装的现场负责人，离开作业现场致使张某某作业时无人对其现场监管，对本起事故发生负有责任。建议由铂森公司根据公司的奖惩制度对其给予相应处理，并将处理结果报送无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局。

八、事故防范和整改措施

1.铂森公司应当深刻吸取事故教训，建立、健全安全生产责任制，组织制定安全生产规章制度和操作规程，加强对从业人员的安全生产教育和培训，开展危险源辨识和事故隐患排查治理双控机制，举一反三，全面排查本单位的事故隐患并及时整改。

2.铂森公司主要负责人应当全面履行安全生产法法定职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除本单位存在的事故隐患，防止类似事故再次发生。

3.阿里斯顿应严格落实安全生产责任制，强化对外来入厂人员的安全教育和管理，对未严格执行本单位相关安全生产规章制度，岗位安全生产责任制履职不到位的，应根据公司的奖惩制度作出相应处理。

无锡铂森机电设备安装有限公司12﹒31物体打击事故调查组

2019年1月24日