2018年6月1日下午2时30分许，位于新吴区锡新二路的液化空气（无锡）工业气体有限公司发生一起物体打击事故，致1人死亡。

2018年6月1日下午6时38分，无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局接到无锡市安全生产监督管理局电话通报后，会同相关部门和单位人员立即赶赴现场，进行勘查。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定，受无锡市新吴区人民政府委托，成立了由无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局为组长单位，新吴区监察委、公安新吴区分局、新吴区总工会为成员单位的事故调查组，并邀请新吴区检察院参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

名称：无锡俊成设备工程有限公司（以下简称俊成公司）

类型：有限责任公司

住所：无锡蠡湖大道2018-3-403

法定代表人：陈华俊

注册资本：200万元整

成立日期：2014年12月16日

经营范围：通用设备及配件、专业设备及配件、化工设备及配件、安全设施设备及配件、环保设施设备及配件、消防设施及配件、劳动防护用品的设计咨询、制造、销售、移位、维修与调试检测；锅炉、压力容器、压力管道、起重机械、船用配套设备的设计咨询、销售、移位、调试、检测、维修，承接防腐保温工程、自动控制工程。

二、事故相关单位及情况

名称：液化空气（无锡）工业气体有限公司（以下简称液空公司）

类型：有限责任公司（外国法人独资）

住所：无锡出口加工区K5-1地块

法定代表人：FIORANELLI MARCELO

注册资本：2400万美元

成立日期：2006年02月08日

经营范围：研发生产加工高纯氮气、洁净空气。

俊成公司是液空公司的服务外包商，双方签订了《工厂维护零工服务协议》和《安全协议》。

液空公司需要清理场内备用变压器（变压器本体长1760mm,宽840mm,高1630mm，重3640kg），要求俊成公司提供搬运服务，双方约定服务费用为4500元。2018年6月1日8时50分，液空公司生产部生产主管顾某某签发了安全工作许可证和吊装作业许可证，液空公司维修部张某作为此次作业的作业监督人。

三、事故经过

2018年6月1日上午，现场作业人员将变压器箱体从TCN1车间搬运到TCN2压缩机车间的西北角，并用行车将变压器本体从TCN2压缩机厂房的南门内侧搬运到变压器箱体前端。

13时30许，俊成公司副总经理孙某某安排公司员工宫某某及临时雇佣人员王某某、华某某、胡某某、苏某某、刘某某共6人将变压器本体移位到变压器箱体内。14时30分许，王某某进入到变压器箱体内查看变压器本体导轨对位情况，华某某用撬棍撬动变压器本体对位时，变压器本体失去平衡倾倒，将王某某压住。现场作业人员立即将王某某救出，后送无锡市人民医院经抢救无效于当天16时33分死亡。

四、事故伤亡和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失117万元人民币。

死者概况：王某某，性别：男，年龄：61岁

家庭住址：江苏省无锡市新区春潮花园二区253号302室

身份证号码：3202*********6910

生前为俊成公司临时雇佣人员，工资由俊成公司按每日200元人民币结算。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

变压器本体移位时，作业人员操作不当，变压器本体倾倒至

王某某被压死亡。

（二）间接原因

俊成公司作业现场未安排专人统一协调指挥管理，未制定变压器移位安全操作规程，未对作业人员进行具体分工；对液空公司在安全工作许可证上关于移位时变压器有倾倒风险的提示，未引起足够重视并采取相应的防范措施。

（三）事故性质

经调查分析，事故调查组认定，该起事故是一起因俊成公司现场安全管理混乱，主要负责人、副总经理未履行各自的安全生产职责，作业人员安全意识淡薄，违章作业而导致的生产安全责任事故。

六、事故责任人员和责任单位的处理建议

1、孙某某作为副总经理，未严格履行安全生产岗位职责，施工现场未组织设计施工方案，安全技术交底、安全检查等制度不落实，应对事故发生负有责任。建议由俊成公司按公司奖惩制度给予其处理，并将处理结果报送无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局。

2、陈某某作为俊成公司总经理，是该单位的安全生产第一责任人，未全面履行法定安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未组织制定安全操作规程，未及时消除生产安全事故隐患。对这起事故的发生负有责任，建议无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局依据相关法律法规，给予其相应的行政处罚。

3、俊成公司安全生产责任制不落实，公司主要负责人、工程现场负责人等管理人员履行安全管理职责不到位，未制定安全操作规程，作业现场管理混乱；同时，未对临时雇佣人员进行安全生产教育和培训；事故隐患排查治理工作不落实，对本起事故发生负有责任。建议无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局依据相关法律法规，给予其相应的行政处罚。

4、液空公司TCN2压缩机车间作业环境噪声为105分贝,对于变压器移位作业的现场指挥和施工作业有一定的影响，液空公司未能采取必要的安全措施，作业现场安全生产工作未安排专人进行统一协调指挥。张某作为作业监督人，对于俊成公司防倾倒安全措施没有落实到位等事故隐患监督失察；建议由液空公司根据公司的奖惩制度对公司主要负责人及相关责任人员给予相应处理，并将处理结果报送无锡市新吴区安全生产监督管理和环境保护局。

七、事故防范和整改措施

1、俊成公司应当深刻吸取事故教训，要根据本单位生产经营实际，进一步明确指定人员在作业现场进行统一协调指挥。制定安全操作规程，加强对临时雇佣人员进行安全生产教育和培训，应当落实事故隐患排查治理责任主体，举一反三，全面排查本单位的事故隐患并及时整改。

2、俊成公司主要负责人应当全面履行安全生产法法定职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除本单位存在的事故隐患，防止类似事故再次发生。

3、液空公司应加强外包方管理和作业现场管理，明确作业现场负责人及其职责，明确作业监督人的安全生产职责，应根据现场作业环境制定相应的安全防范措施。