2021年2月4日，溧阳市宏峰水泥有限公司外销熟料中转站五楼下料管道拆除作业过程中，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失185万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市人民政府授权，2021年2月4日，溧阳市应急管理局牵头，成立由应急管理局、公安局、总工会和社渚镇人民政府等单位为成员的事故调查组，溧阳市纪委监委派员全程参与，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了事故企业存在的问题，并针对事故暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，溧阳市宏峰水泥有限公司“2·4”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故涉及单位和人员情况

1.溧阳市宏峰水泥有限公司（以下简称溧阳宏峰水泥公司），成立于2006年8月1日，注册资本71000万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人朱茂金。住所位于溧阳市社渚镇金庄村谷山，经营范围：水泥、水泥熟料制造、销售，纯低温余热发电，土石方工程服务等。

2.死亡人员情况：姜煜平，男，1960年生，汉族，公民身份号码：320***741X，住址：江苏省溧阳市南渡镇观山村委藤村26号，事发前为溧阳宏峰水泥公司发货车间岗位工。

（二）拆除作业概况

溧阳宏峰水泥公司增设一条从成品分厂发货车间的外销熟料中转站通往新建熟料库的输送带。根据设计图纸，输送带的尾轮设计位置与中转站内的下料管道（该下料管道为80cm*80cm*4m的长方体管道，由铁板拼接而成，下部分2m外侧包裹着混凝土）位置有冲突，需将原下料管道拆除后改建为小口径管道，以便于输送带尾轮的安装。

2月1日,在溧阳宏峰水泥公司的工作例会上，副总经理江国龙将下料管道拆除工作安排给成品分厂厂长朱俊华和副厂长徐志福。徐志福安排机修工张平、吴建伟和岗位工费洪保、易培全对下料管道进行拆除，拆除现场由张平负责。

（三）事故现场勘查情况

事故发生于发货车间外销熟料中转站五楼车间，该车间南北长15m，东西宽5.8m，高4.4m。车间西侧的屋顶和地面各有一个80cm*80cm的洞口。洞口东侧倒放着一段L型残余管壁，一侧厚度45cm，另一侧厚度25cm，内部为铁板，外侧包裹混凝土。屋顶中部悬挂着一台手拉葫芦。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年2月2日，张平和吴建伟负责焊割,费洪保和易培全辅助,对上部分2米无混凝土包裹的管道进行拆除，至2月3日中午，四人将上部分2米的管道拆除完毕。3日下午，费洪保和易培全负责操作风镐清除管道包裹的混凝土，张平和吴建伟负责焊割拆除管道。2月4日，四人继续进行管道拆除作业，张平将手拉葫芦捆绑在未拆除的管道上端，因正上方无挂点，继而将吊钩固定在管道上方东侧的预埋螺杆上。中午,下部分2米管道的东、南两面管壁已拆除完毕。因人手不足，徐志福临时抽调岗位工姜煜平到作业现场清理地面的混凝土，至14时20分左右，还剩余管道的北面部分管壁和西面管壁未拆除，四人停止管道拆除作业，张平和吴建伟在车间南侧将拆除下的大铁板切割成小块，易培全在清理地面的铁块，费洪保在旁休息,姜煜平在未拆除的管壁东侧清理地面的混凝土，此时管壁突然失衡朝东侧倾倒，正在清理混凝土的姜煜平被管壁撞倒，并压住了双腿。

（二）事故现场处置情况

事故发生后，张平电话通知徐志福，并联合另外三人利用手拉葫芦将管壁抬起后，将姜煜平抱出，此时姜煜平意识清醒。赶至现场的徐志福将其背下中转站，接到通知的江国龙驾车赶到中转站楼下，于14时45分左右，将其送往溧阳市人民医院，随车人员顾建国拨打了120急救电话，15时20分左右，送达溧阳市人民医院进行抢救，姜煜平因伤势较重，经医院抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

目前，经双方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。

三、事故原因和存在的问题

（一）直接原因

岗位工姜煜平进入下料管道拆除区域进行混凝土清理作业时，未拆除的下料管道残余管壁底部难以支撑平衡，发生断裂，管壁向东侧倾倒，撞倒姜煜平，并压住其双腿。

（二）存在的问题

1.溧阳宏峰水泥公司未按照公司管理制度进行设备拆除作业，未开展危险有害因素识别、风险评价，未根据风险评价结果制定拆除方案，未办理拆除作业证。

2.溧阳宏峰水泥公司在拆除作业前未按规定进行安全和技术交底，作业人员未掌握拆除作业的安全要求，缺乏对作业现场安全风险的辨识和防控能力。

3.溧阳宏峰水泥公司拆除现场安全管理不到位，设置的手拉葫芦不能有效防止管壁倾倒，未根据实际情况设置作业现场的安全区域。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.吴永新，中共党员，溧阳宏峰水泥公司总经理，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故的发生负有领导责任，建议市纪委监委追究相应责任，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项给予行政处罚。

2.江国龙，溧阳宏峰水泥公司副总经理，督促成品分厂落实安全生产责任不到位，对事故的发生负有领导责任，责成溧阳宏峰水泥公司按照内部管理规定严肃处理。

3.朱俊华，中共党员，溧阳宏峰水泥公司成品分厂厂长，未组织制定拆除方案，拆除作业前未组织开展安全和技术交底，对事故的发生负有管理责任，建议由溧阳市纪委监委追究相应责任，责成溧阳宏峰水泥公司按照内部管理规定严肃处理。

4.徐志福，溧阳宏峰水泥公司成品分厂副厂长，未根据风险评价结果制定拆除方案，未办理拆除作业证，拆除作业前未组织开展安全和技术交底，对事故的发生负有管理责任，责成溧阳宏峰水泥公司按照内部管理规定严肃处理。

5.张平，下料管道拆除现场负责人，拆除作业现场安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任，责成溧阳宏峰水泥公司按照内部管理规定严肃处理。

6.姜煜平，溧阳宏峰水泥公司成品分厂岗位工，进入危险区域作业，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

溧阳宏峰水泥公司未开展危险有害因素识别、风险评价，未根据风险评价结果制定拆除方案，未按规定开展安全和技术交底，拆除现场安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议由溧阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项给予行政处罚。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产工作，夯实企业安全生产基础，有效防范各类事故发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出如下建议：

1.溧阳宏峰水泥公司应认真贯彻有关法律法规要求，层层压实安全生产责任，及时排查和治理事故隐患，防患于未然。要强化对员工的安全生产教育培训，尤其要对新进员工、转岗员工、危险部位和关键岗位员工，开展有针对性的安全教育与培训，并加强考核和监督检查，切实提高员工的安全意识和安全操作技能。要有针对性开展应急演练，提高突发事故应急处置和应急救护的科学性及可靠性。

2.溧阳宏峰水泥公司应认真吸取事故经验教训，加强本单位检维修、拆除等作业的安全管理工作，强化施工方案、现场管理、竣工验收“三个过程”的风险管控。全面深入开展各类作业的风险辨识，制订周密、可靠的风险管控措施，制定具体、详细的施工作业方案。严格执行作业票审批制度，明确作业现场安全负责人，做好作业现场和生产区域的物理隔离和安全防护，督促安全防护措施的有效落实。重点评价安全管理责任的落实程度、安全控制措施的实际效果，总结经验，举一反三。

3.社渚镇人民政府要引起高度重视，不断强化安全生产工作，深入推进各行业领域的安全生产专项整治，着力开展辖区内企业安全大排查大整治，要及时发现和解决存在的问题，充分地分析和研究本辖区安全生产方面存在的薄弱环节，有的放矢地开展精细化监管，结合江苏省统一开展的安全生产风险报告要求，督促企业深入开展安全风险辨识、报告和管控。进一步加强安全生产长效机制建设、责任体系建设和监管队伍建设，切实提升安全生产监管能力和水平。