2019年11月4日，河北钢铁集团沙河中关铁矿有限公司（以下简称“中关铁矿”）-448m水平动力作业区下部矿仓出料口突发喷料，造成1人死亡、1人重伤,直接经济损失201.94万元。
        事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《河北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规，11月6日，邢台市人民政府成立了河北钢铁集团沙河中关铁矿有限公司“11·4”物体打击事故调查组，由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会派员参加，市监察委依规成立了事故责任追究组，两组联合对事故进行了调查（以下简称事故调查组）。
        事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
        一、中关铁矿基本情况
        中关铁矿是一家省属国有控股基建矿，证照齐全，注册资金伍亿元，注册地，沙河市中关村，法人代表胡志魁,统一社会信用代码91130582673236130Y。营业期限2008年4月2日至2028年12月31日。采矿许可证：C1300002009042120012172，有效期限：2010年12月21日2029年4月17日。该矿设总经理1人，书记1人，设备副总经理1人，技术安全副总经理1人。职能科室9个，主要有安全科、环保科、设备保障中心、生产销售中心、党群工作科等，作业区6个，主要有动力作业区、井采作业区、充填作业区、地勘质检作业区、选矿作业区等，作业区下设作业组具体从事各项工作。现有职工490人，产品为铁矿石，设计生产规模：200×104t/a。
        该矿现有外包单位3个，主要从事巷道建设工作，溜井由中关铁矿自主建设，2018年溜井系统建设竣工，2019年4月份振动放矿机安装验收，溜破系统处于调试阶段。
        二、事故经过、救援及事故报告情况
        （一）事故经过
        2019年11月4日，动力作业区溜破作业组组长李文凯、张永刚、王伟和武义新等4人，于15时30分下井，组长李文凯与王伟在-448m水平从事皮带运行，张永刚与武义新在-409m水平处理矿渣中杂物。18时35分左右，-448m水平下部矿仓2号振动放矿机处出现卡料（堵料），李文凯与王伟前往-448水平放矿口处理卡料。18时37分左右王伟未穿工作服、未带安全帽，李文凯手持矿灯出现在-448m水平放矿口，王伟手持金属棍在2号振动放矿机侧后方用力捅料（矿渣），李文凯手持矿灯在出料口前侧方观察，王伟捅了两下后走到前侧观察出料情况，卡料问题没有解决，再次回到2号放矿机侧后方捅料，捅了几下后，再次回到出料口前侧方与李文凯观察出料情况，18时41分，出料口突发大量喷料，迅猛地喷料将二人击倒在地，一人被埋，一人被击伤。
        （二）事故救援
        在-448m水平计量硐室的马宁通过监控发现下部矿仓振动放矿机出料口处突发喷料，喷料造成监控摄像头和硐室照明等损坏，马宁通过电话将出料口喷料情况报告给动力作业区长刘阳，请求其下井查看,随后拿上手电前往事故现场，在放矿机旁边发现了受伤的王伟，呼喊李文凯未回应，马宁急忙去恢复了-448m水平照明，之后坐电梯到-409m水平喊人帮忙救援。刘阳接到喷料（跑渣）报告后，马上向总经理郭斌及井下带班领导路燕泽汇报了-448m水平下部矿仓出料口喷料（跑渣）情况。正在-230水平的路燕泽迅速前往喷料事故地点，到达现场组织开展救援工作，将受伤的王伟紧急送往沙河市人民医院，在诊断有内出血后转到邢台市人民医院进行救治；初步判断组长李文凯可能被埋，具体位置不详，组织人员进行搜救。总经理郭斌接电话后立即赶赴现场，启动应急预案组织救援工作，经过近七个小时的搜救，11月5日凌晨2时10分李文凯被救出并紧急送往医院进行抢救，经抢救无效死亡。
        （三）事故上报情况
        事故发生后，中关铁矿19时40分电话将事故情况报至邢台市应急管理局，市应急管理局按时将事故情况向省应急管理厅、市政府进行了报告。
        三、事故原因
        （一）事故直接原因
        正在处理卡料作业的李文凯和王伟违反本单位《振动给料机堵料现场处置方案》规定，站在运行的放矿机侧前方查看堵料疏通情况，突然喷出的大量矿渣冲出振动放矿侧档板，冲毁了前方档板，将二人击倒（一人被掩埋、一人受伤），是导致事故发生的直接原因。
        （二）事故发生的间接原因
        1.企业安全生产督促检查不到位，作业区督促检查不细，岗位职工违章作业等“三违”现象不能及时纠正。
        2.企业安全教育不到位，基层作业班组教育不扎实，流于形式，岗位员工安全意识差、岗位安全知识欠缺，自我保护意识不强。
        3.企业风险辨识不到位，管控措施不全面。尽管企业制定了振动给料机堵料现场处置方案，但对溜井卡料处置作业风险评估不到位，采取的设置警示标志、远程控制、观看警示视频等管控措施不全面，不能有效的化解风险。
        4.企业应急管理不到位，动力作业区溜井卡料处置演练没有覆盖所有涉及到的职工，演练没有达到熟知岗位风险因素、提高应急处置能力的目的。
        5.中关铁矿为大水矿床，矿石以高硫高镁铁矿石为主，围岩以矽卡岩和蚀变闪长岩为主，矿渣粉矿多、粘度大、含水量大，溜井矿渣易结块压实，形成悬拱，出现卡料，成为高势能含泥矿渣，在振动干扰和水压下突然喷料（跑渣）。
        6.河北钢铁集团矿业公司对沙河中关铁矿安全管理不到位，督导检查不严不细，对该矿存在的“三违”治理和安全教育不扎实，风险辨识不全面等问题未能及时发现并纠正。
        7.部门安全监管不到位，对企业安全管理指导不力。
        （三）事故性质
        经调查认定，河北钢铁集团沙河中关铁矿有限公司“11·4”物体打击事故是一起因职工违章作业引发的一般生产安全责任事故。
        四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
        （一）建议免于追究责任人员。
        1.李文凯，男，中关铁矿动力作业区溜破组组长，违章指挥违章作业，未按照操作规程停车进行捅料作业，违章在放矿机侧前方观察导致被喷料掩埋后死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
        （二）对事故单位责任人员处理建议。
        1.王伟，男，中关铁矿动力作业区溜破组皮带工，井下作业未按规定戴安全帽、未穿工作服，未按照操作规程停车进行捅料作业，违章在放矿机侧前方观察导致被喷料打击造成重伤，对事故发生负有直接责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议由该单位给予其记大过处分；依据该矿《安全生产奖惩和责任追究制度》，由该单位给予其2000元罚款。
        2.顾章鹏，男，动力作业区安全员，具体实施安全生产工作，对作业组安全检查不到位，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议由该单位给予其警告处分；依据该矿《安全生产奖惩和责任追究制度》，由该单位给予其2000元罚款。
        3.马宁，男，党员，动力作业区副作业长，分管生产及设备工作。未能及时发现同水平作业区的李文凯和王伟违章作业和违反劳动纪律情况，对“三违”行为管理不严，对-448m水平面溜井卡料处置作业风险认识不足，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议由该单位给予其记过处分；依据该矿《安全生产奖惩和责任追究制度》，由该单位给予其3000元罚款。
        4.王清河，男，党员，2019年7月任动力作业区副作业长兼区党支部书记，分管本区的安全生产工作，对作业区安全生产教育培训工作不扎实、不全面失察，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议由该单位给予其警告处分；依据该矿《安全生产奖惩和责任追究制度》，由该单位给予其5000元罚款。
        5.刘阳，男，党员，动力作业区作业长，负责作业区全面工作，作业区“双控”机制建设落实不到位，危险作业风险辨识管控不到位，对作业区的教育培训尤其是喷料警示教育培训缺少督导检查，对作业区“三违”行为督导管理不严，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议由该单位给予其警告处分；依据该矿《安全生产奖惩和责任追究制度》，由该单位给予其5000元罚款。
        6.连欢超，男，党员，2019年7月任安全科副科长（主持工作），对各部门和作业区开展安全生产工作，特别是危险作业风险辨识管理工作指导检查不力，对动力作业区喷料处置分析会安排的警示培训等安全生产要求缺少跟踪盯办，对事故发生负有管理责任，依据该矿《安全生产奖惩和责任追究制度》，由该单位给予其通报批评并给予其5000元罚款。
        7.李胜辉，男，党员，生产销售中心主任，负责生产技术和安全生产工作。对矿料含水含泥大等因素可能带的安全风险认识不足，采取的技术安全措施不到位，对事故发生负有管理责任，依据该矿《安全生产奖惩和责任追究制度》，给予由该单位给予其通报批评并给予其5000元罚款。
        8.路燕泽，男，党员，中关铁矿副总经理，分管井下工程建设、生产、安全和技术等工作。对溜井卡料处置作业安全认识不足，对卡料处置作业措施督促检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议其向河北钢铁集团矿业公司作出深刻书面检查，依据该矿《安全生产奖惩和责任追究制度》，由该单位给予其10000元罚款。
        9.郭斌，男，党员，中关铁矿副董事长兼总经理，负责全面工作。安全生产责任制落实不到位，对基层安全生产督导检查不到位，职工“三违”现象不能有效杜绝，对事故发生负有领导责任，建议其向河北钢铁集团矿业公司作出深刻书面检查。
        10.朱成峰，男，河北钢铁集团矿业公司安全管理部工程安全管理科科长，河北钢铁集团矿业公司对沙河中关铁矿安全管理不到位，督导检查不严细，对该矿存在的“三违”治理和安全教育不扎实，风险辨识不全面等问题失察，依据该公司《安全生产奖惩和责任追究制度》，由该单位给予行政警告处分。
        （三）对监管责任人的处理建议。
        孙新亮，男，邢台市应急管理局非煤矿山安全监督管理科科长。对该矿安全生产监管不力，工作不够深入，建议由邢台市应急管理局党组给予其提醒谈话。
        五、对事故责任人员和责任单位的处理建议    
        1.胡志魁，法人代表、董事长。未认真履行安全产管理职责，对本单位安全生产监督检查不到位，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，参照《邢台市行政处罚自由裁量权标准》，由邢台市应急管理局给予其上年度收入30%，计3万元罚款的行政处罚。
        2.郭斌，总经理、副董事长。未认真履行安全产管理职责，对本单位安全生产监督检查不到位，对事故了发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，参照《邢台市行政处罚自由裁量权标准》，由邢台市应急管理局给予其上年度收入30%，计2.52万元罚款的行政处罚。
        3.河北钢铁集团沙河中关铁矿有限公司，该矿存有安全生产督促检查不到位；安全教育不到位，特别是班组教育缺乏，岗位员工安全意识差、岗位安全知识欠缺，自我保护意识不强；风险辨识不到位，管控措施不全面；应急管理不到位等违法行为，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，参照《邢台市行政处罚自由裁量权标准》，由邢台市应急管理局给予其35万元罚款的行政处罚。
        六、事故防范和整改措施建议
        （一）认真汲取教训，扎实开展安全生产教育培训工作，尤其要在一线职工安全教育培训上下功夫，注重作业区和作业组教育，全力提高员工安全意识和自我保护意识，切实增强岗位人员风险辨识能力和自救互救技能。
        （二）进一步加强双控管理体系建设，重新对溜破系统进行岗位风险专项辨识，让职工全员参与、全过程参与，制定严格有效的管控措施和应急措施，使职工理解管控措施和操作办法。
        （三）进一步改进溜井放矿方法，严格控制贮矿量、入井含水含泥量，避免溜井矿渣压实、放空，做到计划入井、均衡放矿，避免或减少溜井卡料发生；加强溜井、主溜井下部料仓风险部位管理，采取有效的防治水办法，进一步强化溜井堵塞处理措施；进一步改进溜井放矿工艺、放矿口安全设施。
        （四）强化制度执行力，安全管理力度，严格落实各级领导和职工安全责任，严格奖惩落实各项安全操作规程，加大班前、班中、班后各环节的安全检查，坚决杜绝各种违章作业行为。
        （五）河北钢铁集团矿业公司要加大对基建矿山监督检查力度，要扎实开展对职工安全教育，应急处置措施和流程，生产建设工艺等重点环节的监督检查，在落实责任的同时要注重实效，达到管控风险消除隐患的目的。