2018年7月12日16点许，位于大岭山镇颜屋村的南二巷3号一居民楼发生一起事故，1人在拆除民房内楼梯时被塌下楼梯砸伤，经送大岭山医院，于7月12日18点许经抢救无效死亡。2018年7月16日，东莞市人民政府成立了由大岭山镇安全监管分局、监察室、总工会、公安分局、住建局、颜屋村委会等有关负责同志参加的大岭山镇“7·12”一般物体打击事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）建筑物情况

该建筑物位于大岭山镇颜屋村南二巷3号一居民楼，占地约160平方米，楼高6层半。事故地点位于该居民楼后门一楼。楼梯为现浇钢筋混凝土板式楼梯，由一楼通向二楼，分为2个梯段，中间为楼梯平台。致害物为第2个梯段水泥钢筋楼梯，该楼梯高3.5米，楼梯平台净高2.2米,梯段板长2.1米，宽1.2米。死者被塌下的第2梯段楼梯压住胸。

                 图一 房屋示意图

（二）人员基本情况

黄安曹，死者，男，  年  月   日出生，  岁，汉族，身份证号码：     ，身份证地址：江西省上饶市          。为该工程承接人之一。

丁国权，屋主，男，  年  月   日出生，  岁，汉族，身份证号码：    ，住址：广东省东莞市               ，身份证地址：       。为该涉事房屋屋主。

王昌丰，男，  年   月    日，   岁，汉族，身份证号码：          ，住址：广东省东莞市                 。身份证地址：江西省上饶市                 。为该工程承接人之一。

黄昌胜，男，   年   月   日出生，   岁，身份证号码：       ，住址：广东省东莞市               ，身份证地址：湖南省蓝山县       。为该工程中介人。

（三）工程基本情况

2018年7月10日，屋主丁国权想找人拆除房屋后门一楼的楼梯和墙，于是打电话给黄昌胜，黄昌胜因为没有时间，就介绍王昌丰给丁国权。王昌丰看过现场后，双方没有签订合同，只是达成口头协议，约定该工程的墙及楼梯的全部拆除费用为人民币1800元。王昌丰接到工程后，找到之前一起做事的黄安曹，并约定工程第一天让黄安曹单独一人先拆除楼梯和墙，第二天两个人再一起把一楼室内的梯渣清到外面，完工后两人按各自工作天数比例来分钱，各负其责。

二、事故发生经过、救援和善后情况

（一）事故发生经过

2018年7月12日7点许，黄安曹来到事发房屋后门一楼开始拆楼梯和墙，10点许，屋主丁国权到事发点看到黄安曹正在从下往上拆除楼梯的第1梯段。13点30分许，王昌丰到现场看黄安曹施工情况，看到黄安曹正在休息，楼梯已经拆除第1梯段及两梯段中间平台。14点许，屋主丁国权看到黄安曹开始继续拆除第2梯段。16点许，丁国权和朋友在隔壁小加工厂办公室喝茶，听到自己房屋后门内“砰”的一声，迅速赶到施工现场，发现黄安曹已被塌下来的第2梯段楼梯板压住胸口，脸朝上，当时黄安曹还有意识，能喊“救命”，丁国权立马叫附近的人过来帮忙，把压住黄安曹安的楼梯抬高，救出黄安曹，丁国权借用朋友的车将黄安曹送往大岭山医院抢救，经大岭山医院抢救约1小时，医院宣布抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

接到事故报告后，大岭山镇安全监管分局、大岭山杨屋派出所、颜屋村委会等部门获悉事故情况后，迅速赶赴现场开展现场应急救援处置工作，对事故现场进行了勘察和保护，进行事故调查及善后处理工作，并责令该工地停止施工，未造成次生事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，2018年7月16日，东莞市人民政府依法成立了事故调查小组。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理

事故发生后，丁国权、王昌丰与死者黄安曹家属沟通协商，做好相关善后处理工作，2018年7月21日与家属达成赔偿协议，并将死者遗体火化。目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）死亡人员情况

该起事故造成一人死亡，死者黄安曹，男，   年   月  日出生，  岁，汉族，身份证号码：     ，身份证地址：江西省上饶市        ，死亡原因：胸腹部闭合性损伤，多脏器损伤。

（二）直接经济损失

经评估，截至目前，事故共造成直接经济损失约78万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，并聘请专家对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

黄安曹违规作业。拆除楼梯前，未先了解清楚楼梯的结构构造，盲目施工，安全意识不足，站在楼梯板下方作业，从而被蹋下的楼梯板压住胸口致死。

（二）间接原因

1.施工顺序不合理。

黄安曹拆除楼梯时，从下往上拆除，先拆除了下面的梯段和楼梯平台。拆除第2梯段时，黄安曹站在需要拆除的楼梯下方作业，存在重大安全隐患。未遵守《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ 147－2016）第4.1.2规定：人工拆除施工应从上至下、逐层拆除分段进行，不得垂直交叉作业，作业面的孔洞应封闭。

2.施工组织不合理。

黄安曹拆除楼梯时未制定拆除工程安全施工方案，单独一人作业，现场无人员监督。未遵守《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ 147－2016）第4.5.4规定：施工单位必须依据拆除工程安全施工组织设计或安全专项施工方案，在拆除施工现场划定危险区域，并设置警戒线和相关的安全标志，应派专人监管。

3.事发楼梯存在安全隐患

事发楼梯的梯段板与二楼楼层是采用植筋的连接方式，未经过植筋拉拔试验测试，梯段板与二楼楼层的连接整体性存在安全隐患。不符合《混凝土结构后锚固技术规程》（JGJ145-2004）附录A第1.1条规定：混凝土结构后锚固工程质量应进行抗拔承载力的现场检验。

（三）事故性质认定

经事故调查组认定，该事故是一起由于作业人员违规作业，安全意识淡薄，盲目拆除而导致发生的一般生产安全责任事故。

五、相关单位、人员履行职责情况

（一）黄安曹，作为拆除工程施工人员，安全意识不足，违规作业，拆除楼梯前，未具体了解楼梯的结构构造，未制定拆除工程安全施工方案，盲目施工，施工时单独一人作业，现场无人员监督。

（二）大岭山住建局，作为建筑工程的监管单位，根据《关于加强农村建房质量安全管理工作的紧急通知》（建办质电〔2007〕42号）文件的规定：“一是村民自建限额以上住房（二层及二层以上，或投资30万元以上，或300平方米以上）以及加层、改扩建房屋必须严格执行法定建设程序，按照国家有关规定办理相关建设手续。”该工程为改建工程，额度为30万以下，不需要到大岭山住建局进行备案或者报备手续。

调查中未发现大岭山镇住建局存在履职不到位的情况。 

（三）颜屋村委会，作为事故发生属地主管部门，大岭山镇颜屋村委会综合管理办公室设有综合管理巡查员5人，共分4个片区对本辖区巡查，每个片区巡查员1名，办公室组长1名。巡查员主要负责本辖区内所有在建民房的检查与监督，每个工作日发出8人次对本村50多宗在建民房进行巡查，今年以来巡查次数累计1300余次，对在建建筑存在安全施工隐患的发出责令停工整改通知书200多份。因近年来建设领域安全事故频发，村委会要求从2018年1月份开始对辖区内所有建筑工地一律停工整顿，到2018年6月份才能复工，并加强对民房建筑的管理。今年以来村委会共3次召集区内所有在建民房业主、包工头进行建筑安全培训会议并强调施工安全的重要性。村委会本次发生的事故为改楼梯工程属室内装修小工程，并没有到颜屋村委会办理开工报备手续，而且当天就发生了事故。

调查中未发现大岭山镇颜屋村委会存在履职不到位的情况。   

六、事故责任认定及有关责任人处理意见建议

    根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大岭山镇“7·12”一般物体打击事故有关责任人员及单位作如下处理：

（一）责任认定

黄安曹，拆除楼梯前，未具体了解楼梯的结构构造，未制定拆除工程安全施工方案，盲目施工，违规作业，导致事故发生，对本次事故负有责任。

（二）处理建议

1.黄安曹对本次事故发生负有责任，鉴于黄安曹在本次事故中已死亡，建议不再追究其责任。

2.与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。

七、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生，建议相关行政部门督促事故相关单位明确负责人职责，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，要落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

（一）各级建筑施工单位要进一步强化法律意识，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，加强对承包工程和施工现场安全管理，制定具体施工方案和技术措施，彻底消除事故隐患，落实并严格执行安全操作规程，严禁违规操作、违章指挥。要切实加强从业人员安全生产教育，进一步强化施工安全意识，把安全生产责任落实到岗位、落实到人头，自觉规范建筑施工安全生产行为，严守法律底线，确保安全生产。

（二）建筑监管部门要加强对项目施工单位的安全管理，严格审核施工项目负责人资格。要按规定配备足够的安全管理人员，加强对施工现场的安全督查和检查，督促施工单位认真履行安全管理职责，切实落实各项安全措施，严格施工管理，杜绝各类违章违规行为。同时要增强安全生产责任意识，切实落实现场安全监理职责，加强对施工现场的安全督查和检查，督促施工单位认真履行安全管理职责，落实各项安全措施，严格施工管理，杜绝各类违章违规行为。

（三）颜屋村委会要认真汲取这次事故教训，按照管行业必须管安全的要求，对全村所有在建项目进行全面检查，深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，加大隐患整改治理力度，坚决打击非法违法建设行为。要加强对建筑企业和施工现场的安全监管，督促建筑施工、监理、设计单位落实安全生产主体责任，重点整治对危险性较大的分部分项工程不制定安全操作规程、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等现象，整治施工管理人员无资质上岗等行为。对未及时发现隐患或限期内隐患未整改、违法违规可能导致事故发生、以及对隐患排查治理监督不力的施工单位，要依法采取责令停止建设、实施行政处罚等措施，对不履职或履职不到位的有关人员依法追究责任。