四、事故发生的原因和性质
        经事故调查组现场勘察、专家技术分析、询问事故有关人员并调阅相关资料，认定造成此次事故发生的原因如下：
        （一）直接原因
        盛旭光安全意识淡薄，违规翻越安全防护栏杆，试图捡拾掉落在水冷壁斜坡上的手电，身背安全带但未进行拴挂，致使发生高处坠落，是导致事故发生的直接原因，也是主要原因。
        （二）间接原因
        1.鞍山新能公司安全生产管理工作存在漏洞，未对现场作业人员进行安全教育培训；对夜班作业安全生产管理不力，未能根据施工特点安排专人开展夜班作业现场的安全检查，没有及时发现并制止作业人员的违章行为；未将作业场所的危险因素及防范措施告知作业人员，是导致事故发生的重要间接原因。
        2.开发区电厂检修部有关人员对鞍山新能公司锅炉检修作业没有进行有效监督，对现场检修作业的安全检查不够，没有及时发现并制止作业人员的违章行为；对作业人员的二级、三级安全教育学时不足，且安全教育针对性不强，也是导致事故发生的间接原因。
        （三）事故性质
        经调查认定，鞍山新能实业有限公司“4·19”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
        五、对事故有关责任单位和人员的处理建议
        根据《中华人民共和国安全生产法》、《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规的规定，按照“四不放过”的原则，对在此起事故中负有责任的单位和有关人员提出如下处理建议：
        （一）对有关责任单位处理建议
        鞍山新能公司，安全生产管理工作存在漏洞，未对现场作业人员进行安全教育培训；对夜班作业安全生产管理不力，未能根据施工特点安排专人开展夜班作业现场的安全检查，没有及时发现并制止作业人员的违章行为；未将作业场所的危险因素及防范措施告知作业人员。对此起事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议对鞍山新能公司罚款人民币贰拾万元（200,000元）。
        （二）对有关责任者的处理建议
        1.免于责任追究人员
        盛旭光，鞍山新能公司雇用的作业人员，安全意识淡薄，违规翻越安全防护栏杆，试图捡拾掉落在水冷壁斜坡上的手电，在自身佩戴安全带的情况下未进行拴挂，致使失足从高处坠落，对此起事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究责任。
        2.由企业处理的人员
        （1）郝强，鞍山新能公司现场负责人，对夜班作业安全生产管理不力，未将作业场所的危险因素及防范措施告知作业人员，对此起事故发生负有一定责任，按照《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29）第二十九条第（二）项规定，建议鞍山新能公司按照企业相关奖惩规定对郝强进行处理。
        （2）曹海涛，鞍山新能公司项目负责人，未能根据施工特点安排专人开展夜班作业现场的安全检查，没有及时发现并制止作业人员的违章行为，未组织将作业场所的危险因素及防范措施告知作业人员，对此起事故发生负有直接领导责任，按照《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29）第二十九条第（二）项规定，建议鞍山新能公司按照企业相关奖惩规定对曹海涛进行处理。
        （3）王伟，开发区电厂检修部锅炉班班长，对锅炉维修作业的安全检查不够，没有及时发现并制止作业人员的违章行为，对作业人员进行的班组级安全教育学时不足、针对性不强，对此起事故发生负有一定责任，按照《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29）第二十九条第（二）项规定，建议开发区电厂按照企业相关奖惩规定对王伟进行处理。
        （4）赵龙函，开发区电厂检修部安全专工，对作业人员进行车间级安全教育学时不足，导致作业人员安全意识不强，对此起事故发生负有一定责任，按照《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29）第二十九条第（二）项规定，建议开发区电厂按照企业相关奖惩规定对赵龙函进行处理。
        （5）乔文芳，开发区电厂检修部副主任，对鞍山新能公司锅炉检修作业没有进行有效监督，对检修部在安全检查及安全教育方面存在的问题未能发现和纠正，对此起事故发生负有一定责任，按照《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29）第二十九条第（二）项规定，建议开发区电厂按照企业相关奖惩规定对乔文芳进行处理。
        3.给予经济处罚人员
        潘洪建，鞍山新能公司总经理，法定代表人，未依法履行法律法规规定的安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对此起事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定处上一年年收入百分之三十的罚款，根据鞍山新能公司和鞍山市地税局对潘洪建核定的2015年收入为117600元，建议对其罚款人民币叁万伍仟贰佰捌拾元（35,280元）。
        六、事故防范和整改措施
        （一）鞍山新能公司要认真吸取事故教训，加强现场安全监督检查，对存在的事故隐患及时排查并监督整改，整改应落实责任人、措施、时限、资金及整改完成时间等；要进一步强化和落实企业安全生产主体责任，加强从业人员安全技能培训，提高从业人员安全素质和安全意识，切实减少人的不安全行为，有效防范各类事故发生。
        （二）鞍山新能公司要严格执行国家的有关法律法规、规章制度，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；要严格按照职业健康安全管理体系的要求开展各项工作，实现本质安全。
        （三）开发区电厂要在全厂范围内迅速组织开展一次全面的安全隐患排查活动，进一步加强对外协单位检维修工作的安全管理，尤其要加强对新入厂外协作业人员的三级安全教育，教育内容要有针对性，要强化作业人员的危险辨识和避险常识教育，加强现场监督检查，及时发现和消除安全事故隐患，确保安全生产。要严格按照安全管理体系的标准运行，不断持续改进，在选择外协单位时，要优先选用通过安全管理体系认证的单位。
       
        附件：《鞍山新能实业有限公司“4·19”高处坠落事故应急评估报告》
                
                
        鞍山新能实业有限公司“4·19”
        高处坠落事故调查组
                                  2016年6月17日