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鞍山新能实业有限公司“4•19”高处坠落事故调查报告

  
评论: 更新日期:2016年12月17日

2016年4月19日23时20分左右,鞍山新能实业有限公司组织人员在国电电力发展股份有限公司大连开发区热电厂2#锅炉炉膛内进行清灰作业时,一名工人违规翻越安全防护栏杆捡拾掉落在水冷壁斜坡上的手电时,不慎坠落,摔伤致死。
        事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,市政府立即成立了由市安监局、市总工会、开发区公安分局等相关人员组成的鞍山新能实业有限公司“4·19”高处坠落事故调查组(以下简称“调查组”),对该起事故进行调查处理。调查组聘请了相关专家参加事故调查工作。
        调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和技术分析,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任单位和人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下:
        一、基本情况
        (一)事故涉及单位情况
        1. 建设单位
        国电电力发展股份有限公司大连开发区热电厂(以下简称开发区电厂),公司地址为大连市经济技术开发区黄海西路4号,公司类型为股份有限分公司(上市、国有控股),通过了职业健康安全管理体系认证,法定代表人为周国强。主要经营范围为电力、热力生产销售。
        2.施工单位
        鞍山新能实业有限公司(以下简称鞍山新能公司),2001年9月3日成立,公司地址为鞍山市立山区水源街,注册资金4200万元,公司类型为有限责任公司(法人独资),法定代表人为潘洪建。具有机电安装工程施工总承包贰级、送变电工程专业承包贰级、电力工程施工总承包贰级等资质,具有国家电力监管委员会颁发的承装(修、试)电力设施许可证。2013年9月30日,取得环通认证中心有限公司颁发的《职业健康安全管理体系认证证书》,有效期至2016年9月29日。安全生产许可证在有效期内。鞍山新能公司授权曹海涛为开发区电厂2#机组C修锅炉部分工程项目负责人,全权负责项目合同的签订、施工、安全、保运及后期等所有事宜。曹海涛雇佣40余人进行该工程检修作业,聘用郝强为该工程现场负责人,负责现场施工进度、作业人员安排、安全文明施工等工作。
        (二)检修工程概况
        2016年3月22日,开发区电厂与鞍山新能公司签订工程合同书,将2#机组C修锅炉部分工程发包给鞍山新能公司。该工程合同总价727610元,拟定工期20天,工程范围包括水冷壁及其附属系统检修、省煤器及集箱检修、再热器及集箱检修和过热器及集箱检修等。开发区电厂与鞍山新能公司于2016年3月签订了《技术协议》,4月17日签订了《安全管理协议》,明确了双方的权力及义务。该工程于4月18日开始施工,本次发生事故的作业内容为水冷壁及其附属系统检修中的清理水冷壁管子外壁积灰和焦渣。
        二、事故发生经过及救援情况
        2016年4月18日下午,郝强安排施工班长李东到开发区电厂检修部,开19日到2#锅炉折焰角进行水冷壁清灰作业的工作票。开发区电厂检修部副主任乔文芳对李东进行危险点辨识预控等安全技术交底后,签发了工作票,批准工作时间为4月19日4时15分至8时。19日5时30分,李东带领5名工人开始进行清灰作业。由于没能清理完毕,8时30分左右,李东到开发区电厂发电部值班负责人处将工作票延期至20日8时。19日19时左右,郝强安排李东和另外一位施工班长陈海成分别带领两个班、每班4人继续进行水冷壁清灰作业。李东带领一班在6层平台炉膛内对末级再热器进行清灰作业,陈海成带领另一班在5层平台炉膛内末级再热器进行清灰作业,每个班分两组,每组两人倒班,轮流清灰作业。
        23点05分左右,作业人员单永和盛旭光(死者)两人一同从5层平台(50米高)人孔进入炉膛内进行清灰作业,单永负责用压缩空气管将灰尘从末级再热器吹到炉膛内,盛旭光负责用手电照亮(炉膛内有两处照明灯,末级再热器狭窄的地方需要用手电照亮),23点20左右单永发现手电没亮了,问盛旭光“怎么回事”,盛旭光说“去取手电”,不一会儿单永听到“嘭”的一声,立即到人孔处向陈海成确认没有人出来后,随后开始呼唤盛旭光名字,未得到回应。李东立即向郝强汇报,郝强组织作业人员去炉底处进行寻找,并向曹海涛报告。
        曹海涛于20日零时30分赶到事故现场,零时45分左右搜救人员在锅炉底部5米高的冷灰斗处找到了盛旭光。2时44分左右,120急救车将盛旭光送到中国医科大学附属盛京医院大连医院,2时55分左右,盛旭光经抢救无效死亡。曹海涛于2时50分拨打110报警,4时50分左右向开发区电厂安监部李军副主任报告了事故情况,李军接到报告后立即向安监部主任杨成报告,杨成经确认后于6时21分55秒向大连市安全生产应急救援中心报告了事故情况。
        三、人员伤亡和经济损失
        此起事故共造成1人死亡,直接经济损失约80万元。
        死亡人员:盛旭光,男,45岁,辽宁省铁岭市昌图县人,身份证号:211224197101051610。

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