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庄河市铭泰艺术铸造厂“8.22”高处坠落事故调查报告

  
评论: 更新日期:2016年12月17日
一、企业名称:庄河市铭泰艺术铸造厂
        址:庄河市吴炉镇小孤山村
二、经济类型:个体工商户
    国民经济行业:黑色金属铸造
三、事故发生时间:2016年8月22日7时30分左右
四、事故地点:庄河市铭泰艺术铸造厂新建厂房
五、事故类别:高处坠落
六、事故原因:忽视安全,无安全防护设施
七、事故严重级别:死亡一人
八、伤亡人员情况:

 

姓 名
年 龄
工 种
本工种
 龄
伤 害
程 度
受过何种安全教育
姜云世
47
力工
1
死亡
九、本次事故损失工作日总数:6000 天
十、本次事故直接经济损失:82万元
十一、事故详细经过
    (一)事故背景
1.事故涉及单位、涉及人员情况
 (1)庄河市铭泰艺术铸造厂(以下简称铭泰铸造厂)于20078月在庄河市工商局登记注册;厂址位于庄河市吴炉镇小孤山村苗沟屯;经营者:姜世盛;企业组成形式:个人经营;经营范围:铸造、机械零部件加工。
企业没有开展安全生产标准化创建和职业健康安全管理体系认证工作。
2)周秉君(铭泰铸造厂新建厂房项目承包人),男,44岁,身份证号:210225197304140352,家住庄河市兴达街道小河东村,自由职业者,主要承揽农村百姓棚厦钢结构、彩钢板安装工程及彩钢板销售。
3)张承法(铭泰铸造厂新建厂房项目承包人),男,46岁,身份证号210283197107200516,家住庄河市新华小区77号,自由职业者,主要从事钢结构工程安装施工。
2.项目建设情况
1)项目设立情况
铭泰铸造厂主要生产城市雕像、寺庙神像和宗教法器等。随着企业发展,销售量的增多,原有生产车间不能满足生产需要, 2015年初姜世盛有搭建一个钢结构厂房用于组装、放置佛像的打算。同年6月,姜世盛买下了该厂后院刘姓村民的住房(购买的房屋没有办理过户手续,房照等相关证件留在姜世盛处);2016年2月,通过电力部门移走了经过该厂后院给西侧住户供电的电线;6月初又找了丹东一家建筑公司完成了钢结构厂房基础施工。
新建厂房位于原生产车间北侧后院,为轻型钢结构门式钢架,彩板围护墙和屋面板;厂房东西长78米,共13跨(每跨6米),南北跨度21米;屋脊高度15.7米,屋檐高度14.7米;厂房内配置2台单梁葫芦吊。
2)项目发包情况
 周秉君得知姜世盛要建新厂房信息后,于2016年7月10日到铭泰铸造厂找姜世盛,为东港市华瑞彩钢有限公司承揽工程(当时提供了“东港市华瑞彩钢有限公司钢结构专业承包叁级资质证书”和“庄河市青堆镇金鑫彩钢安装部个体工商户营业执照”的复印件)。经过几轮谈判、测算、对比后,姜世盛放弃了新建厂房工程大包的方案,改用甲供材料、安装人工外包方式进行新建厂房建设。周秉君提出他有彩钢安装施工经验,人工外包他可以组织人来干,姜世盛同意了周秉君的要求。
周秉君在与姜世盛商讨新建厂房有关事宜期间,找到张承法(曾经在大连开元钢结构公司工作,与周秉君有过施工合作)商量:这个工程我俩合伙干,工程款扣除施工人员等费用外,剩下的钱二人平分,张承法同意。同时二人约定:周秉君负责后勤保障工作,张承法负责工程施工安排及施工人员管理。
2016年7月29日,姜世盛与周秉君签订了《钢结构安装协议书》,合同价款8万元,工期为2016年7月29日至8月8日;8月10日,双方又签订了《彩板安装协议书》,合同价款3万元。新建厂房工程总造价预算45万元整。
3.新建厂房的监管情况
1)庄河市吴炉镇村镇办(以下简称吴炉村镇办),事业单位编制,3名工作人员,殷天鹏为主任。主要工作职责范围:代理群众办理房产证照,代理辖区企业办理新建、改建、扩建厂房相关规划手续,查处辖区内违章建筑等。
2016年6月21日接到群众电话举报后,殷天鹏和镇政府分管领导霍世光等人来到铭泰铸造厂检查,发现该厂生产车间北侧空地正在平整场地(钢筋混凝土基础已施工完毕),经询问得知姜世盛要扩建厂房,且未办理相关审批手续后,检查人员告知姜世盛想建厂房必须先办理相关审批手续方可组织施工,当天向姜世盛下达了《责令停止违法行为通知书》(吴规监字〔2016〕第007号),姜世盛签字确认并承诺办完手续再施工。
2016年6月29日7月7日,殷天鹏和霍世光等人两次到铭泰铸造厂检查确认,均未发现姜世盛继续施工,之后至8月22日事故发生前没有再跟踪检查。
2)庄河市吴炉镇小孤山村民委员会(以下简称小孤山村委会),4名工作人员,张志坤任总支书记兼村委会主任,负责村全面工作,主抓经济、安全、规划建设、民事协调等工作。
2016年3月份,张志坤对铭泰铸造厂例行检查一次,未发现异常,之后至8月22日事故发生前没有再检查过。
(二)事故详细经过
2016年7月29日8月3日,张承法雇用一台汽车吊,组织作业人员完成了厂房的钢结构架体安装,8月10开始进行彩板安装。
2016年8月22日6时许,张承法安排赵仁基、贾连军等7人打南侧墙面板;安排姜云世、梁德庆、何占有3人安装北墙梁堵头板和放檐口线,其中何占有在地面负责裁剪、递送堵头彩板。姜云世、梁德庆从北侧柱列中部的葫芦吊工作爬梯上到吊车梁上,并沿着吊车梁向东走到厂房东北角作业位置。梁德庆在北墙东起第一跨距东北墙角6米左右处安装堵头彩板,姜云世在梁德庆东侧,东起第一跨钢柱之间负责用绳索拽拉堵头彩板。7时30分左右,梁德庆听到“扑通”一声响,感觉有东西跌落地面,顺声望去,看到姜云世躺在厂房东北角地面上;到库房找电线在返回路上的何占有,也听到有东西跌落的声音,抬头发现姜云世躺在厂房东北角地面上,安全帽脱落在他肩膀附近;在附近作业的其他人员发现姜世云坠落后也都跑过来帮忙救人,何占有见姜云世呼吸困难,就帮他解下了安全带,现场有人拨打120电话,20多分钟后120急救车到达事故现场,将伤者送往庄河市中心医院抢救,抢救了20多分钟后医生宣布姜云世死亡。
   十二、事故原因分析
接到事故报告后,庄河市安监局、公安局有关人员第一时间赶到事故现场,对事故情况进行调查了解,责令铭泰铸造厂立即停业整顿,妥善处理善后事宜,要求吴炉镇政府做好相关协调工作。次日,大连市安监局依据《生产安全事故报告及调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,决定提级调查此起事故,成立了由大连市安监局,庄河市安监局、监察局、公安局、城建局、总工会组成的事故调查组,并聘请有关专家参与,对事故展开调查,经过现场勘查、取证,询问事故的有关人员和目击证人,并调阅了相关材料,认定造成此起事故发生的原因如下:

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