一、企业名称：南通威鹏船舶工程有限公司大连分公司

二、经济类型：有限责任公司分公司

三、事故发生时间：2016年1月3日14时30分

四、事故地点：大连船舶重工集团2工场2-1船坞内30万吨原油船62#船3#中货舱

五、事故类别：高处坠落

六、事故原因：防护措施不当

七、事故严重级别：死亡1人

八、伤亡人员情况：

九、本次事故损失工作日总数：6000天

十、本次事故直接经济损失：60万元

十一、事故详细经过：

1. 南通威鹏船舶工程有限公司大连分公司（以下简称南通威鹏大连公司），2004年6月26日在庄河市工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司分公司；法人代表：丁海平；总经理：丁晟展（公司实际负责人）；经营范围：船舶修理和船舶建造（不含渔业船舶的修理和建造）的现场作业等。2014年11月3日取得大连市核定地方船舶建造类别和吨位证书；发证机关：庄河市水陆运输管理所，有效期延长至2017年11月2日。未取得职业健康安全管理体系认证。

2.大连船舶重工集团有限公司（以下简称大连船舶重工集团），2005年12月9日在大连市工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司；法人代表：刘征；住所：大连市西岗区沿海街1号；经营范围：各种船舶、海洋工程及配套设备的开发等；下设1工场、2工场、3区等三个主厂区；2004年2月13日建立职业健康安全管理体系（OHSAS18001-2007标准）获得挪威船级社的认证，2015年11月23日最新认证有效期至2018年11月23日。2工场位于大连市西岗区海防街1号。

3.邵金富（死者）男，52岁，吉林省大安市叉干镇光明村后九合堂屯人，身份证号码：222304196409143114。2013年8月与南通威鹏船舶工程有限公司大连分公司签订劳动合同，从事打磨工作，完成入厂新员工三级安全教育培训。

1.南通威鹏大连公司2015年3月31日与大连船舶重工集团签订《工程项目承包合同》（编号2015协总字-39号），承包项目：分段制作、合拢、铁硒，合同期限至2016年3月30日；双方同时签订《职业健康安全环保协议书》（安字2015 -39号）。

2.30万吨原油船62#船，大连船舶重工集团2工场2015年5月4日开工建造，2015年11月19日进入2-1船坞铺底合拢，南通威鹏大连公司参与该船合拢、铁硒等作业。

3. 1月3日，南通威鹏大连公司任金全副总经理安排打磨班组对30万吨原油船62#船3#中货舱513甲板进行电焊找漏作业和打磨作业。电焊班班长常忠科安排5人在此仓作业，其中2人在第6、7横舱壁间北侧进行电焊找漏作业,2人在第1、2横舱壁间北侧进行打磨作业，邵金富（死者）在第3、4横舱壁间的甲板合拢缝纵骨进行打磨作业。

1月3日下午14时40分左右，30万吨原油船62#船3#中货舱，正在513甲板倒挂梁第6、7横舱壁间北侧电焊找漏作业的南通威鹏大连公司电焊工冯可武听到扑通一声，回头往舱底板看了一眼，看到像是一个人躺在舱底板，赶忙下去查看发现是同一公司的打磨工邵金富，躺在第3、 4道横舱壁间距南侧壁4米左右，头向东、脚向西，面部侧向上，人体仰卧体态，头上带有安全帽，帽带扣在下颚上。腰间捆扎着安全带，安全绳一端与安全带连接在腰间右侧，锁钩一端搭在左肩上。右手臂搭在腰间，左手上扬在头部左侧，左臂下压着工具包，工具包带跨在右肩上，双手戴劳保手套。双脚搭在4道横舱壁下堆放的木板上。冯可武等赶紧打电话求援，将邵金富紧急送到市中心医院，经抢救无效死亡。

事故发生后调查组调取了相关资料并对现场进行了勘察，情况如下：

1.3#中货舱为长方体，东西方向摆放。东西长50.76m、南北宽23.80m、高29.23m,东侧为分段开口方向，其他方向为封闭面，舱室内有7道横舱壁，从东至西等距分布，横舱壁之间间距6.33米，在第3、4道横舱壁间上方甲板靠南侧壁4米有一人孔，打磨使用的风带从该处引入舱室，从上至下搭建3层吊板，第1层甲板合拢缝吊板延合拢缝南北走向，距舱底板28米；第2层甲板段与壁部段吊板，延南侧壁东西走向，距舱底板22米；第3层壁部段与底部段吊板，延南侧壁东西走向，距舱底板7米。吊板宽度均为0.7米，侧边均设有1.1米高防护栏，吊板底部侧面均挂有高度1.1米的防护网。南侧壁和西侧舱壁拐角上方甲板有人孔，设有上下梯子，作业人员可以从此处出入舱室，并分别与第2层和第3层吊板连接。南侧壁从下至上分段设置合理化吊板并绑扎防护网。

2.邵金富佩戴的安全帽、安全带完好无损，全身衣物没有刮蹭痕迹，自制工具包内的手持砂轮机、砂轮片、机油瓶等打磨用具散落在舱底板身体周围。安全绳锁钩完好。

3.邵金富携带的工具包为利用废塑料油桶改制而成，工具包背带长：80厘米；废塑料油桶长：35厘米；宽：25厘米；高：30厘米，内装SD150砂轮机1把；砂轮片6片；润滑油350毫升两瓶；其他小件磨具8个，事故后进行收集称重共计5.85公斤。

4.风管从第3、4道横舱壁间甲板人孔处引入，自然下垂，风管尾端盘堆在舱室第二层吊板513B水平缝与立缝交汇处。第3、4道横舱壁间所有防护栏、防护网未见有破损。

5.甲板合拢缝纵骨的打磨痕迹明显，据电焊班班长常忠科介绍，该处打磨工作已经完成。

当日在3#中货舱工作的共有6人分布在各处作业，因工作场所较大，作业人员分散，视线相互遮挡，因此事故发生时没有目击者。

根据事故调查、现场勘察情况和邵金富躺卧的位置和姿态分析判断，邵金富当天负责甲板合拢缝纵骨打磨，作业位置在顶层甲板一层合拢缝吊板上。邵金富完成此处作业并摘下安全绳锁钩，准备转换作业场所时，在引入风管的人孔处从第1层甲板合拢缝吊板翻出护栏和防护网，坠落舱室底板（不排除其在引入风管的人孔处摆放风管时身体探出防护网，斜挎在右肩上的自制工具包荡出防护网，突发外力作用将身体带出防护网）。

十二、事故原因分析

通过现场勘察，调查取证，询问有关人员，和专家鉴定及现场照片等相关资料认为：

（一）直接原因

南通威鹏大连公司打磨工邵金富安全意识淡薄，在安全绳没有挂在固定处的情况下，身体探出防护网，坠落舱室底板。

南通威鹏大连公司对员工的安全教育不到位，班前安全教育没有针对性，没有针对高处作业提出要求；未对操作人员携戴的工具包等自制装备进行安全风险分析，制定相关管理制度；对于操作人员高处作业结束后转换作业场所，在摘下安全绳锁钩后的相关行为规定不完善；高处作业相应的监护、巡查不到位，未能发现和有效制止员工身体探出防护网的不安全行为。

十三、事故责任分析和对事故责任者的处理意见

调查组按照坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，认真落实“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证和技术论证等认定，这是一起生产安全责任事故。根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规中的有关规定，对此次事故中负有责任的有关单位及人员做如下处理：

南通威鹏大连公司对员工的安全教育不到位，班前安全教育没有针对性，没有针对高处作业提出要求；未对操作人员携戴的工具包等自制装备进行安全风险分析，制定相关管理制度；对于操作人员高处作业结束后转换作业场所，在摘下安全绳锁钩后的相关行为规定不完善；高处作业相应的监护、巡查不到位，未能发现和有效制止员工身体探出防护网的不安全行为，对事故的发生负有主体责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予南通威鹏大连公司罚款人民币200，000元的处理。

1.南通威鹏大连公司打磨工邵金富安全意识淡薄，在没有挂安全绳的情况下，身体探出防护网，坠落舱室底板。因在本次事故中已经死亡，免予行政处罚。

2. 南通威鹏大连公司电焊班班长常忠科，安全教育不到位，组织班前安全教育没有针对性，没有针对高处作业提出要求；高处作业相应的监护、巡查不到位，未能发现和有效制止员工的不安全行为，对事故的发生负有责任。

3. 南通威鹏大连公司副总经理任金全，作为公司安全生产工作的负责人，未组织对操作人员携戴的工具包等自制装备进行安全风险分析，制定相关管理制度；对于操作人员高处作业结束后转换作业场所，在摘下安全绳锁钩后的相关行为规定不完善，对此次事故的发生负有重要领导责任。

依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第（二）项：对事故单位负责人及其他责任人员的行政处罚，由事故发生单位或有关主管部门实施。建议南通威鹏大连公司按照企业内部规定对上述责任人员进行处理，将处理结果报市安监局。

4.南通威鹏大连公司总经理丁晟展，作为公司的安全生产工作主要负责人，未能有效履行安全生产管理职责，对此次事故的发生负有领导责任。根据《安全生产法》第九十二条规定，建议给予丁晟展予以上一年年收入百分之三十的处罚。

   十四、预防事故重复发生的措施

1.对涉及高处作业场所的打磨、电焊、找漏等作业，要立即完善其安全操作规程，及时对相关员工进行教育、培训，并加强巡检、加强考核。

2.对高处作业使用的所有工具以及工具包（箱）进行安全风险性分析，对于影响安全作业的工具以及工具包（箱）一律停止使用。

3.要规范作业人员在吊板上作业期间铺设线带的行为，禁止乱扔或不规范投放物件和线带。

4.要加强作业现场监护、巡查，加强现场作业人员劳保护具佩戴和使用情况的检查，加大违章操作的考核力度。

5.将事故情况向职业健康安全管理体系认证机构---北京大陆航星质量体系中心股份有限公司进行通报，尽快完成职业健康安全管理体系认证工作，提升企业安全管理水平。

1.该项目复工前，聘请具备相应资质的机构进行安全现状评价，在安全隐患全部整改完成后报请复工。

2.将事故情况通报职业健康安全管理体系认证机构---挪威船级社，有针对性地进行职业健康安全管理体系审核，提升企业安全管理水平。

十五、附件：

证人调查笔录、事故现场照片、死亡证明、专家鉴定结论等有关资料

十六、参加调查人员：签名表附后

 

 

南通威鹏船舶工程有限公司大连分公司“1.3”高处坠落事故调查组