（3）3号油枪投入运行后，炉膛中鼓、引风量出现新的不协调，加剧了炉膛负压波动。

    （4）3号油枪投入运行后没有改善炉膛负压负压波动，又将2号油枪投入运行。

    （5）3号和2号油枪分别投入运行后，耗油量突增至1400kg/h，燃油开始和煤粉抢风。由于没有调风，燃油燃烧不完全，部分煤粉燃烧器出现灭火，煤粉在炉膛内滞留，炉膛负压波动增大，大量空气进入炉膛（从DAS曲线上出现烟气含氧量降到极低，又立即急剧上升超过量程范围）。

    （6）7时40分至7时44分，由于3号和2号油枪分别投入运行后，机组负荷已恢复到24MW，喷油和煤粉抢风，操作人员仍然没有调风，再次造成部分煤粉燃烧器解列灭火，炉膛温度降低，炉膛负压波动较大。大量空气涌入炉膛，炉膛含氧量剧增，锅炉负荷开始下降；7时45分，操作人员发现锅炉负荷下降后，又盲目投入1号油枪，希望抑制负荷降低。但此时炉膛内充满了未燃烧的煤粉、煤粉干馏出的挥发分、未完全燃烧的油蒸汽等可燃混合物，在温高（此时3号和2号油枪已投入运行）和氧气充足的条件下，发生燃爆，造成炉膛爆炸。

    3．煤质差，安全管理工作不严不细、作业规程不完善是造成事故的间接原因。

    （1）煤质差，给粉机几乎达到最大出力，此时靠增加输送煤粉量未增加锅炉负荷几乎没有余地，而操作工在没有调节风量的前提下，希望依靠投油提高负荷，造成大量燃油燃烧不充分。

    （2）安全管理工作不严不细

    2号角下一次风调节阀门已损坏数月，曾用铁丝捆绑，但无事故隐患记录，班组巡检也未发现和记录。

    （3）作业规程不完善

    该厂锅炉运行技术Q/TLDI-2103-2004缺少炉膛负压如何调整，包括向一个方向波动和左右方向波动；缺少风量如何调整，包括一次风、二次风及引风机风量；缺少锅炉定期检验及定期检验的种类和间隔。

    4．炉膛上方两侧墙防爆门在爆炸时未能起跳卸压，也是造成炉膛结构损坏的原因之一。

    （三）预防同类事故的措施

    1．完善安全管理体系，严格执行安全操作规程。针对运行中容易出现的问题，提出有效的防范处理措施，制定应急预案，进行演练，严格执行。

    2．严格持证上岗制度，上岗人员的操作水平必须能够满足岗位需求，保证规范化操作的实现。

    3．针对燃煤的实际情况，调整燃烧方案。

    4．加强锅炉巡检，发现事故隐患和问题必须如实记录、报告和处理。

    5．加强检查一次风系统合炉膛防爆装置的状态，即使调整，保证完好有效。