2014年4月14日15时30分左右，湖北圭鑫建材科技有限公司锅炉发生爆炸，事故造成一人死亡，三人受伤，直接经济损失近200万元。事故发生后，县委、县政府高度重视，成立了由县安监局牵头，县检察院、县监察局、县公安局、县总工会、县质监局组成的“4·14”事故调查组对事故展开调查。事故调查组按照实事求是和“四不放过”的原则，经调查取证，现事故原因已查清，调查报告如下：

一、事故情况

湖北圭鑫建材科技有限公司位于公安县藕池镇新区，成立于2011年7月，法人代表为潘道林，注册资金伍佰万元，主要从事防水卷材基胎布和无纺布系列产品的生产及销售。该公司于2013年7月份开始筹建，2014年2月份进行试生产。该公司使用的锅炉是湘潭锅炉容器制造有限公司生产的固定炉排蒸汽锅炉，额定蒸发量为2吨∕时，2007年5月制造出厂。该锅炉是该公司的前身——公安县长欣无纺布厂于2011年从公安县东旭油脂厂购买的二手锅炉。2014年元月，该公司将锅炉从原公安县长欣无纺布厂移装到现公司。安装公司为公安县益发锅炉安装清洗有限公司，法人代表为袁品山。安装公司的许可证编号为TS3142097—2017，三级资质，主要从事额定出口压力≤1.6MPa的整（组）装锅炉的安装维修。锅炉安装前，安装公司对主管部门公安县质量技术监督局上报了《特种设备安装改造维修告知书》，锅炉安装后，未经过技术部门的竣工验收和检验。锅炉安装竣工后，藕池镇人民政府、县质监局等部门多次对该公司进行安全检查，并反复告知锅炉未经验收合格不得使用，并下达了《特种设备现场安全监督检查记录》。

二、事故经过及救援过程

2014年4月14日15时30分左右，湖北圭鑫建材科技有限公司员工敖齐章给该公司总经理管宏打电话，说锅炉在使用过程中，电力表读数不断下降，锅炉烧不起压来。管宏问他是不是锅炉里无水，敖齐章说锅炉有水，就是烧不起压来，要求管宏亲自来锅炉房看一下。正在办公室办公的该公司董事长潘道林得知此事后便和管宏一道来锅炉房查看，来到锅炉房，管宏看到锅炉没有压，便询问司炉工邹永华锅炉加水没有，邹永华说他才加了水。由于锅炉房内蒸汽比较浓，管宏看到水位计好像是满的（其实水位计并没有水），管宏便立即与锅炉安装公司负责人袁品山联系，说明锅炉运行不正常的有关情况，袁品山问管宏锅炉是否是因用气量大了、风力有没有问题等等。于是，管宏和潘道林便前往锅炉引风机处查看，发现引风机有两根皮带快断了，管宏便安排仓管员尹先国换了两根引风机皮带，然后仍然发现锅炉没有压力，管宏正准备再次与锅炉安装公司联系时锅炉发生了爆炸，管宏等人被巨大的蒸汽浪冲到。等管宏反应过来后，便听到“车间起火了”的喊声，管宏便迅速指挥人员进行车间灭火，并立即报警。大约五分钟左右，车间明火扑灭，管宏便立即返回锅炉房，发现潘道林、黄祥松躺在地上，不断呻吟，邹永华血肉横飞，当场死亡。随后，藕池镇人民政府、“110”、“120”立即赶到了现场，进行现场施救和处置。县委常委、常务副县长周全臣、县安监局局长陈勇、县质监局局长肖才阳等第一时间也赶到了现场。

伤亡人员基本情况：死者邹永华，男，49岁，藕池镇人，司炉工；伤者潘道林，男，52岁，藕池镇人，该公司董事长；伤者管宏，男，55岁，藕池镇人，该公司总经理；伤者黄祥松，男，52岁，藕池镇太阳村人，该公司车间工人。

三、事故类别和性质

根据现场勘察和调查取证，认定此事故系安全责任不落实，安全意识淡薄，违法操作，擅自使用未经检验验收的锅炉，使用无特种作业人员违规操作导致发生的一起生产安全责任事故。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1、湖北圭鑫建材科技有限公司无视职能部门的行政决定，违章指挥、擅自使用未经检验验收的锅炉，是造成这起事故发生的直接原因。

2、司炉人员无证上岗，违规操作未经检验验收的锅炉，且司炉人员未经专业培训，不具备专业安全技能，致使锅炉缺水干烧，锅炉内钢板过度疲劳，遇冷水瞬间形成大量的蒸汽，引发锅炉筒体爆裂。操作不当是导致此次事故发生的直接原因之一。

（二）间接原因

1、湖北圭鑫建材科技有限公司对用工人员的资质未进行严格审查，安全培训教育不到位，疏于安全管理，现场监管不到位，冒险作业是此次事故发生的主要原因。

2、湖北圭鑫建材科技有限公司法人代表潘道林及总经理管宏未依法依规建立健全本单位安全生产管理制度、责任制及操作规程，安全责任不落实，分工不明确，是此次事故发生的次要原因。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任认定

1、湖北圭鑫建材科技有限公司对从业人员资质未进行严格审查，违规安排邹永华从事特种设备操作，作业现场无人监管，疏于安全管理，并且在特种设备安装后未经验收检验的情况下进行生产，违反了《中华人民共和国安全法》第十六条、第二十一条、第三十条之规定。

2、死者邹永华未经专业培训，不具备专业安全技能，在未取得司炉工的情况下而从事锅炉操作，缺乏自我安全防范意识，违规操作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条、第四十九条之规定，对此事故发生负有直接责任。

（2）湖北圭鑫建材科技有限公司法人代表潘道林，未依法依规建立健全单位的安全管理制度、责任制及操作规程，安全责任不落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条规定，对此次事故负有责任。

（二）处理建议

1、死者邹永华无证上岗，也是此次事故的直接责任者，违反了《中华人民共和国安全法》第二十三条、第四十九条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定，应追究其责任，鉴于邹永华已经死亡，其责任免于追究。

2、湖北圭鑫建材科技有限公司对从业人员的资质未进行审查，疏于安全管理，在特种设备未经验收检查情况下组织生产，导致事故发生是此次事故的直接责任者。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第二十一条、第三十条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十条第一款条之规定，建议由县安监局对湖北圭鑫建材科技有限公司处拾万元的罚款。

3、湖北圭鑫建材科技有限公司法人代表潘道林和总经理管宏未依法建立健全本单位安全生产管理制度，责任制及操作规程、安全责任不落实，违反了《安全生产法》第十七条之规定，依据《生产安全条例》第三十八条第一款之规定，建议由县安监局对潘道林、管宏分别处其上年收入30%的罚款。

六、事故教训及防范措施

这起事故暴露出湖北圭鑫建材科技有限公司安全管理薄弱环节，安全责任、安全监管不落实、未进行安全生产管理责任等问题。为吸取此次事故教训防止类似事故发生，提出以下建议：

1、湖北圭鑫建材科技有限公司要严格贯彻执行有关安全生产法律法规，建立健全本单位安全生产责任制，规章制度和操作规程，加强安全生产管理落实安全生产责任，特别是要加强对特种作业人员的教育和培训，加强对特种设备的安全管理。

2、有关职能部门尤其是质监部门要加强特种设备的监管，加强特种设备作业人员的教育培训，确保特种设备安全运行，确保特种作业持证上岗，遏制或减少事故的发生。