1、事故经过
某炼油厂加氢装置检修收尾，施工人员在反应器内回装分布板。生产人员发现反应器入口管道有积碳和尘埃，需要用气体吹扫。安排保运人员拆除界区氮气管道的盲板，代领操作员打通流程进行吹扫作业。氮气通过未关严的冷氢阀门窜入反应器内，造成施工人员一死一伤。
2、案例分析
众所周知，检修期间是以整个装置作为隔断目标，在界区加盲板。在装置检修结束验收合格后，才能拆除盲板。如工艺确实需要，引进氮气或者瓦斯等有毒有害物质，必须对作业区间进行局部隔断。此案例是典型的责任事故，在既没有经过安全评估，也没有编制作业方案的情况下，仓促随意的实施氮气吹扫作业，酿成人员窒息伤亡事故。
3、事故教训
装置检修期间施工作业多、人员多，在受限空间作业尽量选择局部盲板隔断，盲板要设专人管理，盲板的加装和拆除要做好风险分析，盲板及垫片的选择要满足压力口径要求。