事故经过
2009 年11 月7 日凌晨3 时许，该公司荧光增白剂车间带班班长听到3 号硫化釜内有异响，遂注水降温并向车间主任报告，车间主任8时许向机修车间报修，12 月30 分，机修车间2 名检修人员佩戴厂内配发的过滤式单罐防毒面具开始检修，约16时50 分发生硫化氢中毒事故，2 名机修工和随后施救的1 名本厂员工先后中毒身亡。
事故原因
维修作业人员进入反应釜时，隔壁反应釜投料生产，产生氯化氢气体，因相邻反应釜相连管道之间阀门没关闭产生倒灌，致使两维修人员中毒，救援人员对现场的环境估计不足，现场没有有效的通风措施，导致救援人员中毒窒息。
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事故教训及措施
经初步调查，事故的发生不是偶然的，该公司的管理存在诸多漏洞，突出表现在：管理粗放，安全措施不到位；规章规程流于形式，习惯性违章多见不怪；
工作次序混乱，安全常识缺乏；防护器材配备不当，应急救援组织无序。为深刻吸取事故教训，防止危化品事故抬头，现进一步提出以下要求：（一）立即行动，开展危化品生产企业安全生产专项检查
1、检查劳动保护用品和应急救援器材是否正规渠道采购供应，是否合格产品，是否能根据需要常备有效并完整好用。作业过程是否按规定正确佩戴，按规程正确使用。
2、检查应急救援预案是否完善、有效，是否按规定定期开展演练，是否有经过训练、业务熟悉的应急救援人员。
3、检查安全管理制度是否真正健全，规章规程是否真正执行到位，责任是否真正落实到人。
（二）完善预案，开展应急救援演练
加强预案体系建设、救援队伍建设、救援物资装备建设，强化预案演练，通过演练完善预案，提升企业与员工的应急处置能力。
（三）重点培训，防止施救不当或盲目施救
危化品中毒事故中，相当一部分是因施救不当或盲目施救造成扩大的，南京龙溪化工有限公司“11.7”中毒死亡事故就是一起典型案例。为此，企业注重安全教育培训的针对性和有效性，加大教育培训力度，特别要帮助员工掌握基本的安全常识、自防自救知识和科学安全的施救程序与方法，防止救援无序、施救不当或盲目施救造成事故扩大，损失加剧。
（四）建章立制，完善受限空间、检维修、开停车等重点环节作业制度在危化品生产领域，受限空间、检维修、开停车等作业事故多发，要充分利用会议、培训、宣讲、电视等多种形式反复宣贯，同时严加督查，督促企业切实建立健全相关规章制度，特别是受限空间安全作业制度（如票证制度、监护制度、危害告知制度等）、检维修安全作业制度、开停车安全作业制度等。严格督促企业完成作业流程，严格按标准、规程作业，杜绝违章指挥、违章作业。