事故经过
2009 年6 月5 日，中国昊华河池化工股份有限公司合成氨厂维修人员对该厂氨库岗位液氨分配台1#液氨卧罐液氨进出口三通管进行更新检修。20：52 分，3 名检修作业人员在将三通管配管回装时，1#液氨卧罐液氨进口阀进口端阀体突然断裂，大量液氨喷出，正在作业的3 名机修人员吸入过量氨气中毒，造成1人死亡，2 人受伤。
事故原因
初步分析，该起事故的原因：一是合成氨厂设备管理不到位，隐患排查不彻- 73 -
底。1#液氨卧罐分配台进口阀阀体锈蚀严重没有及时更换，造成在检修中1#液氨卧罐分配台进口阀阀体根部爆裂；二是违反检修安全规定，未将检修的管道与系统加装盲板进行有效隔绝；三是检修人员存在侥幸心理，进入有毒有害、易燃易爆作业场所检修没有按规定佩带防护器具，现场灯光照明不足。
事故教训及预防措施
为认真吸取这起事故的教训，杜绝同类事故的再次发生，推动危险化学品领域安全生产形势的稳定好转，现提出如下要求：
（一）危险化学品企业检修期间容易发生生产安全事故，各危险化学品企业要高度重视检修期间的安全管理。检维修作业必须制订作业方案，落实各相关安全措施，遵守安全作业规程，坚决避免检修期间发生生产安全事故。
（二）立即开展专项隐患排查治理工作，重点排查可能积聚可燃或有毒气体的装置和场所，如釜、罐、槽、池、地坑、地沟、井下、管道等。对可能存在可燃或有毒气体积聚的装置和场所，应当根据实际情况，安装强制通风设施、安装报警仪或设置警示标志。
（三）对于可能存在可燃或有毒气体积聚装置和场所，各危险化学品企业应当根据检查辨识情况，依照国家作业场所检修安全规定，重新组织审查和修订相关检修作业安全规程，确保作业安全。
（四）采取各种
措施，坚决杜绝“三违”现象。“三违”是导致生产安全事故的主要原因，本液氨泄漏事故再次说明了这一点。要持续加强对员工，特别是检修作业人员的安全教育和培训，教育员工充分认识危险化学品领域的固有危险性，提高员工遵章守纪的自觉性，增强员工的安全意识和工作责任心。同时，要加强监督检查，
加大对“三违”行为的处罚力度，坚决杜绝“三违”现象。