2002年8月27日17时10分，某石化分公司炼油厂北围墙外西固环形东路，发生一起H2S气体泄漏导致人员中毒的重大事故。造成5人死亡、45人不同程度中毒。
　　一、事故经过
　　2002年8月，某石化分公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装置进行拆除。炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装置的拆除工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底工艺处理。在处理废酸沉降槽(容一7)内残存的反应物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法将物料回抽处理，装置所在分厂向公司生产处打报告，申请联系收油单位对槽内的残留反应物进行回收。
　　27日1 5时左右，烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协助三联公司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽(容一7)人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等3人决定从废酸沉降槽(容一7)底部抽油。在废酸沉降槽(容一7)放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。
　　17时10分，在炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。17时15分，某石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。
　　二、事故原因
　　(一)直接原因
　　烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽(容一7)底部抽油，在废酸沉降槽(容一7)放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出，导致中毒事故发生。
　　(二)间接原因
　　1、炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺处理时，操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清，安全防范意识差，业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会知识，对作业过程中的危害性认识不够，后果估计不足，贪图便捷，盲目操作。在试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致了事故的发生。
　　2、报废装置在停车后应该进行彻底工艺处理，倒空物料，装置出入界区物料管线加堵盲板。但旧烷基化装置于1998年长期停车后，没有及时对停车后的装置进行彻底的工艺处理，致使废酸沉降槽(容一7)内残存反应物未及时处置。同时，调查发现装置停车后，在装置前期拆除过程中，没有进行风险辨识，制订的拆除方案不严密，导致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽内含酸废油无法按照正常流程回抽处理。
　　3、含硫污水硫化氢吸收塔由于设计原因，经常出现碱结晶，系统运行受到较大影响，硫化氢吸收效果较差。同时，含硫污水系统观察井没有及时进行封闭。含硫污水系统的清污分流工作由于受到技术上的限制，一直未能实施。另外，随着周边地区的发展，该公司生产装置被周围村庄、道路包围，城市道路、周边居民与生产装置的安全防护间距严重不符合国家规范的要求。隐患治理力度不够，无法确保本质安全。
　　(三)管理原因
　　1、制度执行不力，“三违”行为屡禁不止。该石化分公司《固体废弃物管理规定》、《污水管理规定》及《烷基化装置操作规程》都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。烷基化车间主任张某，作为车间第一安全负责人，有章不循，违章指挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统。
　　2、安全监督不到位，不能有效扼止违章。安全员锁某作为车间现场安全监督人员，对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作业视而不见，没有认真履行监督职责，没有对违章现象进行及时的制止和纠正，而是接受了违章指挥，也成为违章作业者。
　　3、生产管理不到位，安全措施不能有效落实。车间主任协助施工单位进行污油回收时，在蒸汽往复泵抽油不上量，无法按原方案进行污油回收操作的情况下，既没有对现场作业风险进行认真辨识，也没有履行必要的审批手续，就现场变更工艺处理方案，并组织操作人员实施。同时，生产运行处作为废油回收工作的审批单位，没有按照“谁主管，谁负责”的原则，对含酸废油回收处理过程中的安全措施提出明确的要求，对装置处理现场只进行了简单的现场检查后，就批准了酸性废油回收申请。
　　4、变更管理不到位，不能有效规避风险。在进行污油回收前，车间编制了处理方案，对存在风险进行辩识，并制订了相应的防范措施。但在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的情况下，改变了处理方案，决定从废酸沉降槽(容一7)底部抽油，在作业前没有对变更方案存在的风险进行分析。
　　5、管理存在问题，安全责任制没有落实。事故的发生，暴露出在安全管理上存在隐患，在员工培训、隐患治理、制度执行等方面还存在不到位的现象，各级领导的安全生产责任制没有真正落到实处，“安全第一”的思想还没有深入脑海，对安全工作的责任感、危机感不够，工作作风不够扎实，导致各级领导在抓安全管理上标准不高，工作不细，要求不严。有些领导对安全工作还停留在一般性的开会布置、下发文件上，没有将安全工作真正落实到基层。