事故经过：

　　2006年4月19日13:20，邢钢炼钢厂2#转炉停炉检修，维修车间接到停炉通知后，班长指派机械维检工张XX (男，38岁)、刘XX、郭XX三人到炼钢厂厂房顶部清理2#转炉除尘管道积灰。13:46刘XX到动力煤气回收风机房确认2#炉风机处于手动低速位后，挂上“禁止操作”牌。14:30三人一同上到炼钢厂厂房顶部准备检查2#转炉除尘管道，约在14:50将2#转炉除尘管道东侧人孔打开检查完湿旋出口后，刘XX让张XX、郭XX去打开2#炉西侧除尘管道人孔，张、郭二人却将3#炉除尘管道西侧人孔打开。张XX让郭XX去通知刘XX2#炉除尘管道西侧人孔已经打开了，刘XX接到郭XX通知后，刘XX从2#炉除尘管道东侧人孔进入管道，检查管道内积灰情况，走到西侧人孔处时，却发现除尘管道西侧人孔没有打开，用扳手在人孔处敲了两下没有反应，又返回到东侧人孔处。14:59郭XX又到2#炉除尘管道东侧人孔处找到刘XX，告诉刘说：“风机提速了”，刘感觉情况不对，便和郭XX一同又到厂房西侧去确认，快走到时，刘XX见打开的不是2#炉除尘管道人孔，赶紧告诉张XX说：“打错了”，张XX听到后转身便去盖3#炉除尘管道人孔盖板，刘XX赶紧冲张XX喊：“别关”，喊话的同时，张XX已被吸在人孔处，刘、郭二人迅速跑上去将张XX腿抱住，并打电话通知炼钢调度让风机降速，风机降速后把张从人孔处救出，随即送往市第三医院，经抢救无效死亡。

　　事故类别：中毒和窒息

　　事故原因：

　　经事故调查组调查分析认为，导致本次事故发生的原因主要有以下四个方面:

　　1、机械维检工张XX在对2#炉除尘管道清理积灰作业时，本应打开2#炉除尘管道西侧人孔，因没有对管道进行正确确认，误将3#炉除尘管道人孔打开，发现开错后，在管道负压过大的情况下违章去盖人孔盖扳，被吸在人孔处，是导致其煤气中毒死亡的直接原因。

　　2、炼钢厂现场管理不到位，厂房顶部共有四条除尘管道，包括管道上的人孔在内，没有明显的安全标识，使作业人员在现场不能对除尘管道进行明显辨识，是导致本次事故的重要原因。

　　3、炼钢厂安全管理工作不到位，在员工安全教育及相关规章制度的落实等方面存在漏洞，致使员工安全素质较差，制订的检修作业前安全预案内容不完善，没有根据除尘管道检修作业程序制订出有针对性的预防措施，是导致本次事故的间接原因。

　　4、炼钢厂检修作业应急预案不完善，若发现除尘管道人孔打错后，需重新将人孔盖板复位时，必须在风机转入低速运行的状态时方可盖人孔盖板，炼钢厂末针对此种情况做出明确的安全规定或有关作业指导性文件，造成张XX错开人孔后盲目去关闭人孔盖板，也是导致本次事故的间接原因。