1．情景描述

某锰业有限公司共有球磨、化合、电解三个生产车间。主要工艺流程为：球磨粉料一化合制液→压滤（过滤）→净化→电解。首先，锰矿石经两级破碎和球磨，形成锰矿粉。其次，将化合罐中打入阳极液（主要成分为硫酸、硫酸铵和二价锰离子），在搅拌状态下加入浓硫酸，然后加入锰矿粉，再次补加浓硫酸（所有物料加入化合罐后进行化学反应），进行浸取反应十余小时。达到浸取终点时，再加入氢氧化钠和氨水进行中和，然后加入双氧水除铁，再加入福美钠（二甲基二硫代氨基甲酸钠）除去其他重金属。化验合格后进行压滤（过滤）、净化、电解，最后烘干剥离后为电锯金属锰成品。

某日凌晨，该公司化合车间操作工李某对化合罐进行补充硫酸作业，没有及时关闭硫酸管道阀门，造成过量硫酸进入化合罐，过量的硫酸与锰矿粉中的硫化物在酸性条件下发生剧烈反应，生成大量的硫化氢伴随硫酸与阳极液从加料口溢出。处于下风向约10m处的送样工张某因此中毒倒下，现场其他操作工王某、刘某、赵某赶去救助，在未采取有效个人防护措施的情况下，也相继发生中毒；随后其他车间人员也在赶来施救过程中出现中毒，整个事故共造成4人死亡，l9人不同程度中毒。

2．案例说明

本案例包含或涉及下列内容：

（1）该起事故原因分析（包括直接原因与间接原因）。

（2）生产安全事故应急救援预案编制与管理、组织指挥与职责分工、培训、演练、响应、保障措施等。

（3）危险有害因素辨识、检测分析。

（4）有毒物质（特别是高毒物质）的监测与报警。

（5）有毒物质（特别是高毒物质）的工程控制与个体防护措施。

（6）法律法规对各类人员的安全培训与安全资格要求。

3．关键知识点及依据

（1）《冶金事故灾难应急预案》编制与管理、组织指挥与职责分工、培训、演练、响应、保障措施。

（2）《安全生产法》与《职业病防治法》中对危险有害因素辨识、建设项目安全评价职业危害评价及安全措施等危险化学品安全管理内容。

（3）《工业企业设计卫生标准》（GBZl—2010）对有毒作业场所布局、危害因素的检测、监测与报警、通风、警示标识的要求。

（4）《呼吸防护用品的选择、使用与维护》（GB／Tl8664—2002）、《个体防护装备选用规范》（GB／Tll651—2008）对有毒作业人员个体防护用品配备要求。

4．注意事项

（1）避免有毒作业布局不合理导致的危害范围扩大。

（2）有毒作业的密闭化、自动化。

（3）个体防护用品的正确配备、放置地点。