事故经过：

　　2006年4月13日，邯钢动力厂检修车间开始对水站2#旁滤器进行月度计划检修，因其它原因4月15日停止了检修。4月26日恢复了对水站2#旁滤器的检修，4月26日8:35分厂部调度会后，检修车间钳工二班开始对水站2#旁滤器进行检修。8:50分水站岗位职工张XX和魏XX在对3#旁滤器进行反冲洗时，看到检修车间钳工二班班长林X等人前来进行检修，就对林X说：“我们正在反冲洗，你们等反冲洗结束后再干吧”。林X回答说：“没问题，我们加着盲板呢”。9:05分林义带领朱XX等组员登上2#旁滤器，林X从2#旁滤器罐顶人孔顺着罐内梯子进列罐内后，立即窒息倒地，联保互保人员副班长朱XX在罐口见状后下去拉林X，也当即倒在罐内，检修工人朱XX见此情景后马上让职工张X到车间向车间领导报告情况。9:10分车间从充氧站搬来氧气瓶向罐内吹富氧，并打开罐底人孔处的轴流风机对罐内进行通风，随后职工马XX下到罐内，在朱XX、刘X、张X等人的协助下将罐内两名职工救出。动力厂调度通知生产部叫救护车。9:35分救护车赶到现场将林X和朱XX送往邯钢医院抢救，朱XX当日死亡，林X经抢救无效于27日23:40分死亡。

　　事故类别：中毒和窒息

　　直接经济损失：18万元

　　现场勘验分析

　　经现场勘查并调查询问有关人员发现：l、检修人员迸人2#旁滤器进行检修时，没有随身携带便携式测氧仪，检修人员进罐前没有采取其他手段进行氧含量分析；2、进罐前没有打开已经接好在现场的强制通风的轴流风机进行通风换气；3、现场加装的氮气管道盲板没有固定，导致3#旁滤器进行反冲洗时，氮气泄露充入2#旁滤器内，造成2#旁滤器内缺氧；4、恢复2#旁滤器检修没有续办检修工作票。

　　事故原因分析：

　　1、在进行2#旁滤器检修时，加装的氨气管道盲板没有固定，导致3#旁滤器进行反冲洗时，氮气泄露充人2#旁滤器内，进罐前也没有进行强制通风换气，造成2#旁滤器内缺氧，是造成这次事故的直接原因。

　　2、运行岗位职工对本岗位检修工作安全确认落实不力，是造成本次事故的重要原因。

　　3、动力厂和检修车间领导安全制度落实不到位，安全工作管理不严不细，对职工的安全教育不够，也是造成本次事故的原因之一。