2000年12月12日，山东某石化公司净化工段变压吸附岗位，计控处一名仪表工在维修一气动蜗杆式切断球阀时，发生CO中毒，经抢救无效死亡。

    一、事故经过

    2000年12月12日凌晨0时30分左右，公司净化工段变压吸附岗位5A气动蜗杆式切断球阀出现故障，净化工段当班副操作工腾某打开旁路，切断变压吸附系统。班长电话通知计控处值班人员。1时10分左右，计控处仪表工赵某来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找故障，腾某在操作室操作开关配合，过了一会，腾某出去听赵某说阀门出现故障，需要维修，腾某便回到了操作室。大约十几分钟后，腾某到外面看，没有看到人，以为仪表工回去了，便没有在意。凌晨5时左右，当班另一名仪表工许某发现赵某不在，就往净化等部门打电话询问，听说赵某在净化工段干完活早已回去时，许某立即赶到现场寻找，发现赵某躺在变压吸附平台上，许某赶紧喊人抢救，并立即送往医院，经诊断，确认已死亡。

    二、事故原因分析

    事故发生后，公司立即成立了事故调查小组及善后小组，调查取证。分析原因。经分析认为事故原因为CO中毒，具体原因如下：

    (1)5A气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严，虽然系统已紧急切断，但系统内仍有1．6MPa的压力，造成高浓度的CO泄露，致使正在现场拆卸气源的仪表工赵某中毒；

    (2)仪表工赵某安全防范意识较差，按规定进行此类作业现场应有2人以上，赵某却独自1人到有毒有害岗位作业，且没有监护人，没有任何防范措施，属违章作业；计控处安全规定明确要求，“到有毒有害区域进行作业，必须同时有2人以上，或必须有监护人，必须佩戴必要的防护器材，采取一定的安全措施”；

    (3)公司当班值班长在得知净化工段出现问题时，没有引起高度重视，未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压吸附岗位当班副操作工腾某没有很好地配合仪表工工作，巡回检查不力，也是造成此次事故的一个重要原因。