2022年10月27日10时50分许，宜春市远大烟花制造有限公司发生一起一般其他伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约290万元。事故发生后，宜春市、袁州区两级相关部门均未接到事故信息报告，后经群众举报查证属实。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《江西省安全生产条例》《江西省生产安全事故报告和调查评估办法》等有关法律规章的规定，2023年4月26日，市政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会及袁州区人民政府共同组成的事故调查组，并邀请市纪委市监委机关、市人民检察院派员和聘请有关专家，对该事故进行提级调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问人员、查阅资料、综合分析等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，评估了应急处置工作，认定了事故性质及事故责任单位和相关人员的责任，总结分析了事故主要教训，提出了处理意见和防范整改的措施建议。

调查认定，宜春袁州宜春市远大烟花制造有限公司“10·27”其他伤害事故是一起因企业安全操作规程无针对性、安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故，袁州区慈化镇党委政府存在瞒报行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况。

宜春市远大烟花制造有限公司（以下简称远大公司）地址位于宜春市袁州区慈化镇花园村，法人代表和主要负责人为懃某，注册资金500万元，统一社会信用代码91360902MA36XAKQ5X，安全生产许可证号：（赣）YH安许证字〔2020〕090009号，有效期为2020年09月28日至2023年09月27日，许可范围：C级组合烟花类（无效果内筒）、升空类（旋转升空烟花）、烟火药（仅限自产自用亮珠），设计年产能为2000万元。该公司现有股东懃某、杨某礼两人，各占股50%，主要产品有穿云箭、水母（C级旋转升空烟花类）等。2022年10月，在党的二十大期间，远大公司按照要求开展了停产检修；在党的二十大闭幕后，远大公司经慈化镇政府审查批准，于10月25日起恢复生产。

（二）事故发生单位安全管理情况。

1. 事故工房情况。按照国家有关设计和许可要求，19号机械钻孔工房（生产水母产品）危险等级为1.1-2级，定员为1人/栋，定机为1机/栋，定量为5kg/栋。操作工人从压药后中转工房领取药饼，放到钻孔机械上解饼后，由钻孔机械对效果件打孔，打完孔后的效果件运至中转工房进行下一道工序。

图1 水母产品示意图

图2 水母生产工艺流程图

2. 事故机械情况。2022年9月远大公司从浏阳市澄潭江镇开成机械厂购入烟花自动打孔机（规格型号为YBJ-YHDK-01）（见图3），该机械有国家烟花爆竹产品质量检验检测中心（湖南省烟花爆竹产品安全质量检验中心）出具的检验报告，认为其符合GB11652-2012、GB50161-2009、DB43/563-2010、AQ4111-2008、AQ4115-2011等标准要求。

图3 烟花自动打孔机

3. 企业管理情况。远大公司建立了安全管理机构，懃某为该企业主要负责人、安全生产第一责任人，主持公司全面工作；公司股东杨某礼协助懃某主持各项工作，安全管理人员刘某立任安全厂长，具体总负责生产安全管理；安全管理人员杨某喜和陶某分别负责药物线和效果车间的安全管理，19号机械钻孔工房属于杨某喜负责的安全管理范围；公司制定了安全生产操作规程、隐患排查治理制度、从业人员安全教育培训和特种作业人员管理制度等各项安全生产规章制度和操作规程。

（三）事故发生经过。

2022年10月27日上午10时50分许，远大公司机械钻孔作业人员杨某计在19号工房进行钻孔作业时，因钻孔机部件与药物摩擦发热起火，相继引起工房内余药和半成品燃烧，造成杨某计被灼伤，并吸入大量烟气（含一氧化碳、二氧化碳、二氧化氮、气溶胶等），远大公司立即将其送往浏阳市人民医院进行抢救。10月27日12时20分，杨某计因抢救无效死亡。

（四）事故现场情况。

事故发生时工房内发生燃烧，未产生明显爆炸影响，部分墙面被熏黑，工房结构未被破坏。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。

1. 人员伤亡情况。事故造成1人死亡。

死亡人员信息如下：杨某计，男，37岁，袁州区慈化镇**村人，远大公司机械钻孔操作工，持有特种作业操作证（证号与身份证号一致），身份证号：3622**************。

2. 直接经济损失情况。事故造成直接经济损失约为290万元[[1]]。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及瞒报情况。

2022年10月27日11时05分，慈化镇花园村支部书记肖某福电话向慈化镇人大主席张某根报告事故发生情况；11时10分，肖某福电话向慈化镇党委书记宋某海报告事故发生情况，远大公司有一名员工受伤；11时20分，张某根和慈化镇花炮安监办副主任周某彬、罗某林到达事故现场开展事故处置；11时30分，张某根电话向慈化镇政府镇长廖某平报告事故发生情况；20时左右，张某根当面向宋某海、廖某平汇报了远大公司受伤人员医治无效死亡的情况，宋某海交代张某根做好善后事宜，未按要求在2小时内逐级上报事故信息。

2022年10月28日上午，宋某海、廖某平获悉远大公司与死者家属已谈妥赔偿事宜并签订协议，两人共同决定瞒报，张某根未提反对意见亦未按要求报区应急管理部门。

（二）事故现场应急处置情况。

2022年10月27日10时50分许，远大公司安全厂长刘某立听到轻微的爆炸声，看到19号工房冒烟，立即跑到生产区门口疏散人员；远大公司股东杨某礼召集刘某立、安全管理人员杨某喜、员工杨某广、杨某生往19号工房跑，看到19号工房火势不大但全是烟，他们就用高压水枪和灭火器开始灭火；慈化镇花园村支部书记肖某福听到爆响声后，从村部办公室出来看到远大公司厂房飘出“黑烟”，立即带着村干部开车前往远大公司了解情况、疏散群众；10时55分许，杨某喜打电话向远大公司主要负责人懃某报告事故现场情况；10时56分，懃某电话向慈化镇卫生院请求医疗救援；10时58分，懃某电话向慈化镇专职消防队请求消防救援；11时10分，火已被扑灭，发现杨某计躺在地上发出痛苦的声音；11时12分，懃某接医护人员电话得知救护车在路上侧翻不能立即过来救援；11时15分，杨某广和杨某生用厂里的“金杯”牌面包车将杨某计送往浏阳市人民医院救治；11时20分，慈化镇专职消防队3辆消防车10名消防救援人员赶到事故现场，经检查现场无复燃可能；11时27分，慈化镇消防中队收队返回。

（三）医疗救治和善后情况。

1. 医疗救治情况

2022年10月27日10时58分，慈化镇卫生院接到懃某求救后，立即调度1台急救车、3名医护人员前往远大公司；11时12分，因雨天路滑转弯避让车辆导致急救车侧翻无法抵达事故现场救援；11时13分，远大公司安排车辆将杨某计送往浏阳市人民医院救治；12时20分，杨某计经医院抢救无效死亡。

2. 善后情况

事故发生后，宋某海、廖某平要求慈化镇花园村委会安排专人协助企业开展善后处置。2022年10月28日，远大公司与死者家属就经济赔偿事宜达成谅解协议，家属情绪稳定。

（四）事故举报核查情况。

2023年1月6日，宜春市、袁州区应急管理部门接到省应急管理厅转来的“关于转送群众来信来访的函”后，及时成立工作组进行核查。根据信访件提供的事故发生时间、死亡人员等情况，工作组查阅了远大公司职工花名册和工资发放明细表，察看了现场工房情况，询问了企业主要负责人懃某、技术人员懃某海和花园村支部书记肖某福、慈化镇政府分管领导张某根、花炮安监办副主任周某彬等人员，也请慈化派出所查阅了户籍系统。远大公司和慈化镇政府相关人员均未如实报告事故发生情况，收集的相关资料也未证实发生了人员伤亡事故。2023年2月3日，宜春市应急管理局将核查情况报送至省应急管理厅。

2023年4月12日，市纪委市监委第七监督检查室因线索核查需要，在慈化镇同时对宋某海、廖某平、张某根、肖某福、杨某礼等5人开展了谈话，5人均交代了远大公司2022年10月27日发生一起1人死亡的生产安全事故。

2023年4月20日，宜春市应急管理局收到宜春市监察委员会“向执法机关移送问题线索函”（宜监办函〔2023〕00014号）后，市安委办立即提请市政府成立事故调查组。4月26日，市政府依法成立了事故调查组，对该起事故进行提级调查处理。

（五）事故应急处置评估。

事故发生后，慈化镇政府相关人员迅速赶往事故现场开展应急处置工作，远大公司立即组织从业人员抢险救援，应急处置工作及时有效。

但调查中也发现，慈化镇党委政府在事故发生后，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）要求，向袁州区政府和相关部门及时报送事故信息，造成事故瞒报。这暴露出慈化镇党委政府有关人员违反有关法律法规、不执行信息报送规定的问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

事故直接原因是：钻孔机械运行过程中，钻孔针与效果件中药物之间反复摩擦而发热起火，引燃机械上和收集箱中的余药及工房内的效果件。

（二）其他可能因素排除。

在排除药物自燃、人为破坏、明火、电气线路、雷击、静电、机械维修等因素后，摩擦起火是导致事故发生的主要因素。

（三）间接原因。

1. 企业操作规程无针对性。远大公司机械钻孔安全操作规程针对性、规范性不强，工房内张贴的操作规程中作业环境温度不符合要求、滴油换针间隔时间未明确，导致企业员工在操作过程中不能按照标准规范要求安全操作。

2. 企业安全管理不到位。企业对员工的日常管理不严不细，主要负责人安全生产管理履职有差距，未认真组织编制有针对性、规范性的安全操作规程，其他有关安全管理人员未通过现场检查和查看监控等方式，详细了解和掌握钻孔工人操作过程，现场管理不细致不认真。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关公职人员的处理建议。

1. 张某根，男，中共党员，身份证号：3622**************，现任袁州区慈化镇人大主席，主管应急管理办公室，分管安全监管协调、花炮企业安全生产监管，兼安监站站长。其在接到事故信息报告并到达事故现场后，对宋某海、廖某平共同决定瞒报未提反对意见，亦未按要求报区应急管理部门。2023年1月，市、区应急管理部门工作组核查远大公司生产安全事故时，也未如实说明事故情况。对事故瞒报负有直接责任，建议按照干部管理权限，由袁州区纪委区监委立案审查。

2. 廖某平，男，中共党员，身份证号：3622**************，现任袁州区慈化镇党委副书记、镇长，主持政府全面工作，其在接到事故信息报告并赶赴事故企业了解有关情况后，与宋某海共同决定瞒报事故，对事故瞒报负有直接责任，建议按照干部管理权限，由袁州区纪委区监委立案审查。

3. 宋某海，男，中共党员，身份证号：3622**************，现任袁州区慈化镇党委书记，主持党委全面工作。其在接到事故信息报告后，与廖某平共同决定瞒报事故，对事故瞒报负有直接责任，建议按照干部管理权限，由袁州区纪委区监委立案审查。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议。

1. 懃某，女，群众，身份证号：4301**************，远大公司主要负责人。作为企业主要负责人，履行主要负责人安全职责有差距，未根据实际组织制定有针对性、规范性的安全操作规程，违反了《安全生产法》第二十一条第（二）项[[2]]的规定；2023年1月，市、区应急管理部门工作组核查事故信息时，不如实报告事故情况，违反了《安全生产法》第二十一条第（七）项[[3]]的规定。履行主要负责人安全生产管理职责不到位，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项[[4]]的规定，建议由宜春市应急管理局对其处2021年年收入40%的罚款。

2. 刘某立，男，群众，身份证号：4301**************，远大公司安全管理人员，具体总负责远大公司安全生产管理。作为企业安全管理人员，未根据实际组织或参与制定有针对性、规范性的安全操作规程，违反了《安全生产法》第二十五条第（一）项[[5]]的规定，履行安全生产管理职责不到位，依据《安全生产法》第九十六条[[6]]的规定，建议由宜春市应急管理局对其处2021年年收入30%的罚款，暂停其安全生产管理人员资格。

3. 杨某喜，男，群众，身份证号：4301**************，远大公司安全管理人员，负责压药线安全管理。作为企业安全管理人员，未根据实际组织或参与制定有针对性、规范性的安全操作规程，违反了《安全生产法》第二十五条第（一）项的规定，履行安全生产管理职责不到位，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议由宜春市应急管理局对其处2021年年收入30%的罚款，暂停其安全生产管理人员资格。

4. 宜春市远大烟花制造有限公司，未落实企业安全生产主体责任，未根据实际制定安全操作规程，未及时排查和整治安全隐患，违反了《安全生产法》第四十一条[[7]]规定，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项[[8]]的规定，建议由宜春市应急管理局对其处人民币65万元的罚款。

五、事故主要教训

（一）企业主体责任落实不到位。宜春市远大烟花制造有限公司未落实《安全生产法》的有关规定，未组织制定有针对性、规范性的安全操作规程，未能有效指导企业员工安全规范操作。企业安全管理人员未尽职履责，未采取有效措施管控危险岗位的安全风险，导致形成事故隐患且未及时整改，最终引发事故。

（二）属地信息报送规定不落实。慈化镇党委政府有关人员违反党纪政纪，不执行生产安全事故信息报送规定，未本着对人民负责、对生命负责的高度，及时、如实上报事故信息，造成事故瞒报，造成不良影响。

六、事故整改和防范措施

（一）进一步落实属地监管责任。袁州区各级党委政府要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，统筹好发展和安全，始终坚守人民至上、生命至上理念，坚决守好守牢安全生产红线和底线，切实担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。袁州区应急管理部门要深刻汲取事故教训，举一反三，细致开展烟花爆竹企业安全风险普查和管控，扎实开展重大事故隐患专项整治。全面排查同类生产企业、生产工序中存在的安全风险，对存在产生裸药的工序要重点管控、重点盯防，督促企业采取切实可行的安全防范措施，真正做到风险管控及时，隐患整治彻底。同时，加大执法检查力度，精准执法，加强日常监管和执法巡查，从源头上预防和化解违法风险；对排查整治不力导致重大事故隐患依然存在或发生事故的，依法对企业和企业主要负责人实行“一案双罚”；重大事故隐患长期存在并多次受到处罚的，依法提请地方人民政府予以关闭并落实企业主要负责人行业禁入规定；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

（二）进一步压实企业主体责任。袁州区各级党委政府要督促烟花爆竹生产企业全面履行企业安全生产主体责任，规范企业安全管理。一是企业要全面排查涉裸药机械安全风险，建立风险辨识和管控措施台账，完善相关操作规程和安全标识牌，严格现场安全监督管理；全面开展对标改造提升和推进科技强安，对标对表国家标准，不打折扣地完成改造提升，引进安全性能稳定、自动化程度高的涉裸药机械，大力推行“人药隔离、人机分离”，提高本质安全水平。二是企业主要负责人要严格履行《安全生产法》等法律法规规定的安全生产管理职责，按照企业实际情况和相关标准要求，扎实开展好“五个一”活动和“十个一次”工作，进一步梳理和修订有针对性、规范性的安全生产规章制度和操作规程，精细化管理各生产工序，及时排查整治生产安全事故隐患，有效防范事故发生。三是企业安全管理人员要严格履职尽责，认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，决不能出现走过场、“蜻蜓点水”、“走马观花”式的检查，为企业生产安全保驾护航、行稳致远。四是企业从业人员要加强安全知识和操作技能的学习，全面了解和掌握自己作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，严格落实岗位安全责任，遵守各项安全生产规章制度和操作规程，切实当好自身安全的“第一责任人”。

（三）进一步严格信息报送工作。袁州区各级党委政府要提高思想认识和政治站位，本着对人民负责、对生命负责、对组织负责、对自己负责的高度，深刻认识到事故信息报送的极端重要性，坚决做到“有事报情况、无事报平安”；要加强对《生产安全事故报告和调查处理条例》的学习和贯彻，按照法定职责规定和时限要求，及时、如实上报事故信息。对出现迟报、谎报、瞒报的行为，一律从严查处，并追究相关责任人员的责任；要落实《宜春市安全生产领域举报奖励实施细则》规定，畅通举报渠道，公布举报电话，鼓励人民群众积极举报生产安全违法行为和事故信息，及时发现和消除安全隐患，按时兑现举报奖励，提高广大群众举报积极性，发挥公众监督作用。