2022年9月19日8时40分许，位于金山区张堰镇汇科路508号上海鑫益瑞杰有色合金有限公司2号厂房内，发生一起其他伤害事故，致一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公安金山分局、金山区总工会、金山区张堰镇人民政府组成“上海鑫益瑞杰有色合金有限公司‘9•19’其他伤害一般事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。

经调查认定，上海鑫益瑞杰有色合金有限公司“9•19”其他伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位概况

上海鑫益瑞杰有色合金有限公司（以下简称鑫益瑞杰公司），统一社会信用代码：913101167856xxxxxx,法定代表人：张某某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市金山区张堰镇工业区xxxxxx，注册资本：人民币x万元，成立日期：2006年2月16日，经营范围：铝材及铝合金制品制造加工销售，从事货物进出口及技术进出口业务，道路货物运输（除危险化学品）。

2019年12月，鑫益瑞杰公司取得安全生产标准化三级企业（有色）证书。

（二）涉事设备概况

涉事设备为一台单开门十二框料燃气式时效炉（以下简称时效炉），生产厂家为临沂市宏硕铝材设备有限公司，设备编号为RJ-A-SXL-D，炉子外形尺寸12200*3040*5450mm，最高使用温度250℃。时效炉配备一台长12.2米的料车，最多可同时放置12框成品料。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年9月19日上午，鑫益瑞杰公司精切车间主任俞某某，像往常一样安排员工赵某某在挤压车间时效炉岗位转运成品料，即用行车将料车上已冷却的成品料吊运至西侧轨道车上，再由其他员工运至下一岗位。8时40分许，俞某某发现第三车料迟迟未到，就去时效炉岗位查看，发现料车上南侧已无成品料，北侧有三框成品料，料车整体向北倾斜，赵某某一只脚立地、另一只脚踩在北侧料框上，双手也搭在料框上，第二层料框压在他胸口，人被挤压在料框与北侧风机架之间不能动弹，呼之不应。

（二）事故救援情况

俞某某见状马上用行车把最上面的料框吊走，料车自然回正，然后将赵某某扶出，向公司领导报告。之后其他员工拨打了“110”“120”，后被送至金山医院救治，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：赵某某，男，汉族，1973年10月17日出生，身份证号码：41122319xxxxxxxxxx，户籍地址：河北省灵宝市阳平镇xxxxxx。

2017年9月，赵某某进鑫益瑞杰公司工作，公司对其进行了三级安全教育，签订了劳动合同，缴纳了社会保险。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失为人民币168.6616万元。

四、现场勘验及有关鉴定情况

（一）现场勘验情况

1.现场位于金山区张堰镇汇科路508号鑫益瑞杰公司2号厂房挤压车间时效炉岗位东侧一台时效炉区域。

2.事发现场因事故单位救援未得到有效保护。

3.事发点位于时效炉西侧的料车上，料车长12.2米、宽2.1米。料车轨道宽1.08米。料车北侧有一个风机架，靠墙放置。风机架与料车间距0.5米。料车下方见一个白色尼龙手套和少量血迹。

4.轨道南侧有10个料框，均放有成品料。料框长4.43米、宽1.12米、三层总高2.07米。成品料为铝质汽车零部件，长1.75米、宽0.14米。

5.现场西南角墙上有一监控探头，经调查核验该探头近期已损坏，无事发时监控录像。

6.现场有两台荷载5t的行车及行车遥控器。

7.图略。

（二）尸检情况

2022年9月19日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对死者赵某某进行尸表检验。2022年9月27日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2022]病鉴字第238号），鉴定意见：赵某某符合遭钝性物体砸压致胸部损伤合并窒息死亡。

（三）其他调查情况

1.鑫益瑞杰公司通过师傅带教的方式对行车操作人员进行技能培训，但未实行内部考核。

2.鑫益瑞杰公司未制订时效炉岗位料框吊运操作规定。调阅事发前几日的监控视频，发现员工凭经验南北交替吊运料车上料框，以保证料车整体平稳。

五、事故发生的原因

（一）直接原因

赵某某安全意识薄弱，事发当天使用行车吊运时效炉料车上料框的过程中，不同往常操作，有违常规采取不合理次序，先将南侧三层全部吊走，在准备吊北侧第三层时，因料框较高无法挂钩，赵某某从北侧沿料框攀爬，挂完钩后下行时，因料车单侧承重重心不稳整体向北侧倾斜，料框将其压住引发事故。

（二）间接原因

鑫益瑞杰公司安全生产主体责任落实不力，一是对行车操作人员的技能培训不到位，致使部分员工操作技能不强。二是现场安全管理松懈，未及时发现并制止员工的不安全作业行为。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人认定及处理建议

赵某某，鑫益瑞杰公司员工，安全意识薄弱，采用不合理次序吊运时效炉料车上料框，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）事故责任单位认定及处理建议

鑫益瑞杰公司安全生产主体责任落实不力，对员工的操作技能培训不到位，现场安全管理松懈，未能及时发现并制止员工的不安全作业行为，对事故发生负有责任。建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）鑫益瑞杰公司

要认真吸取事故教训，举一反三抓整改，一要进一步完善相关岗位安全操作规程，使之更具有针对性和可操作性。二要进一步提升员工岗位操作技能培训的质量，避免形式化、简单化。三要进一步加强现场安全动态管理，不留盲区死角，保证监控设施完好在用，及时发现制止不安全操作行为。

（二）属地部门

金山区张堰镇人民政府要进一步落实属地监管责任，督促、指导企业切实做好风险辨识和隐患排查工作，压实企业安全生产主体责任。