2022年7月31日11时许，上海鑫容建设发展有限公司在南京东路616号第一医药商店装修施工作业时，发生一名工人从梯子上坠落受伤,构成重伤 的事故 。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发[2018]7号）等法律法规，依据《黄浦区人民政府关于同意授权黄浦区生产安全事故调查牵头单位的批复》（黄府发字[2011]5号）的授权，黄浦区应急管理局会同黄浦公安分局、区总工会，组成“7.31”其他伤害重伤事故调查组，对事故展开调查，调查组通过伤者伤情对标判断、事故现场复原、调查笔录取证等，按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议及事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一） 事故相关单位 基本 情况

1.业主方： 上海第一医药股份有限公司（以下简称第一医药），注册地址：上海市黄浦区南京东路616号，法定代表人：孙伟。

2.施工方：上海鑫容建设发展有限公司（以下简称鑫容公司），注册地址：上海市杨浦区隆昌路588-2号2301-2303室，法定代表人：邓刚平。

（二）相关单位合同关系：

第一医药于2022年3月与鑫容公司签订装修工程合同，委托鑫容公司实施上海第一医药股份有限公司上海市第一医药商店一层局部装修(包括但不限于一层)施工工程项目，项目工程款976119.16元人民币，施工面积289平米,计划工期45天。

二、事故发生经过和抢救情况

2022年7月31日11时许，鑫容公司第一医药商店装修项目劳务包工头胡仲军安排现场施工人员梅艳明去二楼填补墙面钉眼，梅艳明当时站在一部木质自制梯子上作业（脚底离地高度约1.5米），重心失稳不慎坠落，事发现场工友在第一时间把伤者送长征医院救治。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）事故造成人员伤亡情况

伤者基本情况：梅艳明 ， 男 ， 湖北蕲春 人，身份证号： 421×× × × × × × ×014，经入院诊断为脑外伤，左侧额顶颞部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，额骨及双侧顶骨骨折。目前伤者已转康复医院继续康复治疗中。 对照中华人民共和国国家标准《事故伤害损失工作日标准》（GB/T 15499-1995），已构成重伤。

（二）事故造成的直接经济损失

本起事故造成的直接经济损失：待评估（事故单位处罚金额待认定、伤者后续康复治疗赔偿费用暂无法估算）

四、 事故调查相关情况

（一）梅艳明系鑫容公司第一医药商店装修项目劳务包工头胡仲军事发当天上午招来工地干活的，既未做项目施工人员登记，又未经安全生产教育培训、岗前安全交底就上岗施工作业，也未与单位签订劳务用工合同，到工地即被安排施工作业，已构成事实劳务用工关系。

（二）事发人字梯系工地现场用木材自制，该梯子用料单薄，四个脚撑地不稳固，人站在上面作业稍有晃动就容易失稳倾倒，加之伤者当天作业未佩戴安全帽和未系安全绳，梅艳明事发当天作业时梯子失稳坠落无任何保护措施。

（三）梅艳明重伤事故的信息来源是区应急管理局从12345举报平台获悉，后经现场调查取证了解，7月31日11点左右，梅艳明受伤后被送到长征医院，拍了CT，下午1点左右，医院出具了CT报告，确定了伤情，人开始昏迷，逐渐意识模糊，被送至医院重症监护室，晚上6点做了脑部手术，9月4日，从长征医院重症监护室转院到康复医院后续治疗，期间伤者家属因善后治疗等情况跟鑫容公司发生纠纷，8月24日，伤者弟弟找来派出所民警，双方去派出所调解处理，调解未果，直至9月8日伤者家属报12345平台，举报该起事故。从7月31日事发，至伤者家属举报，鑫容公司都未向事故查处的职能部门上报该起生产安全重伤事故，构成了生产安全事故瞒报的事实。

五、 事故发生的原因和事故性质认定

（一） 直接原因

伤者梅艳明安全自我保护意识不强，站在梯子上施工作业未佩戴安全帽和未系安全绳，现场施工作业基本安全常识缺乏，施工作业时从梯子上失稳坠落，是导致该起重伤事故的直接原因。

（二） 间接原因

1.鑫容公司现场施工作业临时招录人员，无任何劳务用工手续，作业人员未经安全生产教育培训、岗前安全交底就安排上岗施工作业；对作业人员施工作业现场安全检查不力，未及时发现和制止登梯作业人员未佩戴安全帽和未系安全绳等劳防用品的违章作业行为；未配置符合安全标准的登高作业器具，导致施工人员现场使用不符合规范要求的自制木质人字梯酿成事故。

2.鑫容公司在重伤事故发生后，虽然第一时间把伤者送医救治，但未按国家《关于生产安全事故报告制度》向事故查处的职能部门报告该起事故的发生情况，未尽到生产经营单位及时、如实报告生产安全事故的安全生产工作职责。

（三） 事故性质

经调查认定，该起一人重伤事故定性为一般等级的生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一） 伤者梅艳明安全自我保护意识不强，站在梯子上施工作业未佩戴安全帽和未系安全绳，现场施工作业基本安全常识缺乏，施工作业时从梯子上失稳坠落，直接引发该起重伤事故的发生， 对事故发生负有责任，因 无主观故意，且已造成身体严重伤害 ，建议 免于 追究 事故 责任 ，但用人单位应事后加强安全教育，提高其安全生产自我保护意识和能力 。

（二）鑫容公司事故责任认定及处理建议

1.鑫容公司劳务用工不规范，作业人员未经安全生产教育培训、岗前安全交底就安排上岗施工作业；对作业人员施工作业现场安全检查不力，未及时发现和制止登梯作业人员未佩戴安全帽和未系安全绳等劳防用品的违章作业行为；未配置符合安全标准的登高作业器具，导致施工人员现场使用不符合规范要求的自制木质人字梯酿成事故。鑫容公司上海第一医药股份有限公司上海市第一医药商店一层局部装修施工工程项目经理黄永辉应对本起重伤事故的发生 承担生产经营单位项目 主要负责人 安全生产管理 责任 ， 建议区应急管理局依照国家安全生产法律法规对 黄永辉 处以 罚款上一年度个人年收入百分之四十 的行政处罚 。

2.鑫容公司在重伤事故发生后，未按国家关于生产安全事故报告制度向事故查处的职能部门报告该起重伤事故，未尽到生产经营单位及时、如实报告生产安全事故的安全生产工作职责，黄永辉应对事故的瞒报 承担相应管理 责任 ， 建议区应急管理局依照国家安全生产法律法规对 黄永辉 处以 罚款上一年度个人年收入百分之一百 的行政处罚 。

上述两项合并， 建议区应急管理局依照国家安全生产法律法规对 鑫容公司上海第一医药股份有限公司上海市第一医药商店一层局部装修施工工程项目经理黄永辉 处以 罚款上一年度个人年收入百分之一百四十 的行政处罚 。

3.鑫容公司 应按照企业内部安全生产管理制度，对相关责任人员作出相应的处罚，并提出有针对性的整改意见，切实落实整改措施，将相关情况一并报黄浦区应急管理局。

七、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，严防类似事故的再次发生，相关单位应开展自查自纠，举一反三，按照“四不放过”的原则，落实各项整改措施。

鑫容公司 应进一步健全和完善施工作业人员安全生产教育培训和劳务招录用工工作机制，每一名进入施工现场的作业人员应落实有针对性的、完备的安全生产教育培训和岗前安全交底工作，提高作业人员安全生产基本技能和自我保护意识；应切实加强施工作业现场安全生产检查力度，及时发现和制止作业人员违章作业行为，把各类事故隐患消除在萌芽状态；保证每一个作业工序都配置符合安全生产标准的设施设备和工作器具，确保作业人员按照合规的程序规范进行施工作业；同时， 鑫容公司必须重视生产安全事故报告工作，严格按照国家法律法规，及时、准确、如实报告生产安全事故情况，坚决杜绝瞒报谎报和延迟报告的行为，绝不容许出现任何安全生产疏漏和盲点，认真落实项目管理人员的岗位责任，及时发现和制止各类违法作业行为， 杜绝类似事故的再次发生。

2022.7.31其他伤害重伤 事故联合调查组

2022年10月27日