2020年10月12日中午12时30分许，哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司建设项目施工过程中发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的规定，县政府成立由县应急局、县纪委监委、县公安局、县总工会、县人社局、县住建局、县自然资源局和黑龙江方正经济开发区管理委员会等单位人员组成“10.12”事故调查组（以下简称事故调查组），调查组组长由县政府副县长于彦波担任，副组长由县政府副县长刘国峰、商延顺担任。

为及时查明事故原因，分清事故责任，吸取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和调查询问，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故项目情况

哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司在建项目工程位于黑龙江方正经济开发区方正县中燃城市燃气发展有限公司以东，禧龙4S店以南，农林路以西，南五街以北，属于黑龙江方正经济开发区管理委员会管辖。项目名称汽车销售、零配件销售；哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司分别在2013年7月7日与方正县国土资源局签订了《土地成交确认书》、2013年7月8日在方正县发展改革局取得了《方正县企业投资项目备案确认书》、2013年8月8日黑龙江方正经济开发区管理委员会颁发了《建设项目选址意见书》、2013年9月18日黑龙江方正经济开发区管理委员会规划建设局办理了《建设用地规划许可证》、2013年9月25日黑龙江方正经济开发区管理委员会规划建设局办理了《建设工程规划许可证》、2013年10月20日黑龙江方正经济开发区管理委员会规划建设局办理了《建设工程施工许可证》、2013年12月12日方正县国土资源局与该项目签订了《国有建设用地使用权出让合同》、2014年3月13日县国土资源局颁发了《土地使用证》、2019年4月10日方正县住建局城乡规划办公室补发了《建设工程规划许可证》、2019年8月23日在黑龙江省投资项目在线审批监管平台申报了《企业项目备案承诺书》。

（二）相关单位情况

1.建设单位：哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司，住所：哈尔滨市方正县方正镇奋斗街莲花街324号，注册号：230124100012592该公司成立于2013年6月19日，法定代表人：刘桐，注册资金人民币壹佰零壹万元整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：汽车销售、汽车配件、汽车饰品、汽车装饰。该公司成立以来共三次变更法人，2014年8月27日法人变更为陈海凤，2020年8月19日法人变更为辛晓南当日变更为陈海凤。2020年8月19日变更后统一社会信用代码：91230124070010538R，企业类型：有限责任公司（自然人投资），住所：方正县方正镇奋斗街。营业执照登记机关是方正县市场监督管理局。

2.施工单位：李绍华为自然人无施工资质。

（三）工程发包情况

2019年7月1日，哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司法定代表人陈海凤与李绍华签订了该项目的施工协议，协议主要内容为陈海凤负责提供土地，李绍华负责规划设计施工建设及所有工程材料采购、人工费、给排水入网、通信设施入网、电力设施入网及施工、消防验收、环保验收、工程验收等相关手续，此项目共建设商服房屋12套、商用车库12套，施工验收结束后陈海凤任意挑取3套商服房屋及3套与商铺对应车库作为土地提供费用，其余9套商服及车库作为李绍华施工相关费用。哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司只负责提供土地及配合李绍华取得相关手续，一切工程相关事宜全部由李绍华方负责。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年10月12日早4时30分许，哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司项目建设工地，工长姜骄派尹燕水和姜长林拌灰作业，上午6时许尹燕水被派往中央大街530号在建工地作业，上午8时工长姜骄指派工人刘长国把尹燕水送回哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司项目建设工地作业，上午9时40分尹燕水因亲属过世请假，尹逊辉（尹燕水儿子）开车将尹燕水接走，上午10时30分尹丽丽（尹燕水女儿）将尹燕水送回哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司项目建设工地。12时30分工地更夫于祥久巡视的过程中发现在建车库内尹燕水面朝东头部靠在车库西窗口下方，身体躺卧地面，尹燕水后脑部分头皮脱落，口吐白沫、意识不清。

（二）救援情况

2020年10月12日12时36分更夫于祥久发现尹燕水受伤后，立即拨打了120急救电话，12时45分方正县人民医院“120”救护车赶到事故现场，12时50分救护人员将伤者尹燕水送到方正县人民医院进行救治，当日下午14时13分将尹燕水转院哈尔滨医大一院，下午17时11分救护车到达哈医大一院，由于尹燕水伤势过重经抢救无效死亡。

三、善后工作

事故发生后，事故调查组责成黑龙江方正经济开发区管理委员会牵头组成善后工作组，全力做好善后和安抚家属工作，2020年10月20日双方达成赔偿协议。2020年10月26日死者尹燕水尸体火化，善后工作已处理完毕。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死亡人员：尹燕水性别：男,年龄：67岁，生前住址：方正县方正镇老镇政府家属楼。

（二）直接经济损失

直接经济损失：90万元。

五、事故原因和性质认定

（一）直接原因

经方正县公安局刑事技术大队现场勘验检查、尹燕水尸体鉴定结论和调查询问事故相关人员，认定事故的直接原因：尹燕水在作业过程中未佩戴安全帽，导致尹燕水跌倒后颅脑损伤死亡。

（二）间接原因

1.李绍华无施工资质，个人承揽工程，导致施工现场安全管理缺失，事发当日尹燕水进入施工现场作业无人发现和安全管理。施工人员在上岗前未经安全教育培训和考核上岗作业。

2.哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司,安全生产主体责任落实不到位，建设项目施工许可证过期，未重新办理施工许可证，未审查施工方有无施工资质，将工程违法发包给无施工资质的李绍华个人，未能依法承担建设工程安全生产责任，导致建筑领域相关行业监管部门监管缺失。

（三）事故性质认定

经调查认定，哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司建设项目“10.12”其他伤害事故是一般生产安全责任事故。

六、对事故责任人员和单位的处理建议

（一）事故的责任人员

李绍华，李绍华无施工资质，个人承揽工程（该建设工程实际出资人），导致施工现场安全管理缺失。聘用老年人上岗作业，从业人员在上岗前未经安全教育培训和考核上岗作业。对事故的发生负有直接责任，建议公安机关立案侦查。

陈海凤，哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司法定代表人，安全生产责任制落实不到位，建设项目施工许可证过期，未重新办理施工许可证，将工程包给无施工资质的个人，对事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，生产经营单位主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款，建议由方正县应急管理局对其处以八万三千六百一十元的罚款（生产安全事故罚款处罚规定第四条第一项，主要负责人的上一年收入，按照本省、自治区、直辖市上一年度职工平均工资的5倍以上10倍以下计算，黑龙江省2019年年度职工平均工资为55740元）。

（二）事故责任单位

哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司,安全生产主体责任落实不到位，建设项目施工许可证过期，未重新办理施工许可证，未审查施工方有无施工资质，将工程违法发包给无施工资质的李绍华个人，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项建议由方正县应急管理局对其处以人民币二十万元的罚款。

（三）追责问责人员

1.王秋伟、许有旺时任方正县住建局规划办主任和科员,违反工作要求,在建设单位原“两证一书”失效情况下,未经领导审批补发《建设工程规划许可证》,应负直接责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第(二)项、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议给予王秋伟同志政务记过处分,建议给予许有旺同志政务警告处分。

2.曹晶、荣民作为方正经济开发区规划建设局局长和副局长,违反工作要求,履行《黑龙江省安全生产条例》第七十三条规定的监督检查职责不到位,应负直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定,建议给予曹晶同志政务警告处分；建议对荣民同志进行批评教育。

3.李景作为原县国土资源局土地利用股股长,违反工作要求,没有按照国土资源部《闲置土地处置办法》规定依法履行闲置土地监督检查职责,没有按照规定程序收回闲置土地,应负直接责任。本应建议给予其政务警告处分,鉴于其已经退休,依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第二十七条之规定,建议不再给予李景政务处分;张承纲作为时任局长,应负主要领导责任,其违法行为情节轻微,依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条规定,建议对张承刚同志予以诫勉。

4.王延峰时任县自然资源执法监察局负责人,违反工作要求,没有依据《城乡规划法》查处违法施工建设行为,应负直接责任。鉴于因机构改革城乡规划监督执法业务尚在整合熟练阶段,且王延峰因其他问题涉嫌犯罪已被开除党籍,移送司法机关,建议对王延峰不再处理;李普作为县自然资源局分管副局长,应负主要领导责任。因机构改革城乡规划监督执法业务尚在整合熟练阶段,鉴于其违法行为情节轻微,依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条规定,建议对李普同志予以诫勉。

5.陈占功作为县住建局党组成员,主持县住建局全面工作,没有对开发区《咨询函》给予书面答复,应负主要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条规定,建议对陈占功同志进行批评教育。

七、事故整改和防范措施

（一）哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司2013年所办理的《建设项目选址意见书》、《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》已经失效，因此2019年4月10日补发的《建设工程规划许可证》也属无效许可证，违反了《中华人民共和国城乡规划法》第六十条第（二）项之规定；2013年12月12日哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司签订了《国有建设用地使用权出让合同》至2019年8月开始违法施工建设，国有建设用地闲置超过两年，违反了《闲置土地处置办法》，以上问题建议由方正县自然资源局负责整改落实。

（二）哈尔滨市嘉悦汽车销售服务有限公司要落实安全生产主体责任，在工程建设的项目中，严格落实相关规定，依法依规办理相关许可，认真制定施工方案，严密组织施工管理。

（三）黑龙江省方正经济开发区管理委会要加强属地监管职责，要开展创建安全风险管控和隐患排查治理双预防机制建设，完善事故隐患排查治理档案，定期组织开展安全生产检查，及时消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。

（四）方正县住房和城乡建设局，要建立健全本机关首问负责制的相关制度和信访接待的工作流程，做好与相关部门的工作衔接和处理。