2015年8月4日9时40分左右，亳州市经济开发区汤王大道与养生大道交口东北角附近，市政污水管道疏通作业过程中发生中毒事故，造成4人死亡，1人重伤。直接经济损失320万元。

事故发生后，省政府领导高度重视，杨振超副省长作出重要批示，要求查明事故原因，严究相关责任特别是造成次生事故的责任，强化施工安全措施，坚决防范此类事故再次发生。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等法律法规规定，经省人民政府同意，8月11日我省成立了以省安全监管局为组长单位，省监察厅为副组长单位，省公安厅、省总工会、省住建厅、亳州市人民政府有关单位的负责同志为成员的省政府亳州市经开区“2015.8.4”市政污水管网疏通工程较大事故调查组（以下简称“省事故调查组”），并邀请省人民检察员派员参加事故调查组，并于当日正式开展此起事故的调查处理工作。

省事故调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问证人和录像分析，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施。

一、事故有关基本情况

（一）事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过

2015年8月4日6时许，事故作业队负责人李海水安排带班队长陈亮带领王振友、陈敬军、殷庆祥、李松华4人，在未配备气体检测仪、安全带、空气呼吸器等防护设备的情况下，对东污-48、东污-49污水检查井之间的污水管道实施疏通清淤作业。

作业人员到达现场后，先用2台水泵将井内污水抽干，再分别下到井底从污水管两端用玻璃钢通条实施推杆疏通，最后清理井底淤泥，待试水通畅后报验。

9时许，当检查井内水位下降至井底时，李松华、殷庆祥和陈敬军、王振友分2组，分别从2个井底开始作业。陈亮于此时离开了作业现场。

9时38分，王振友下到东污-49井底作业不久，在井面配合作业的陈敬军发现情况有异，于9时40分下井；此时在东污-48井底作业的李松华发觉对面井下无人拉拽通条，随即在井面配合作业的殷庆祥向其报警称南边井面无人，李松华赶到东污-49井口见井底水面上有露出的腿脚，立即下井施救，结果中毒昏倒；随即陈亮回到作业现场后匆忙下井施救；殷庆祥紧接下井，至此5名工人在井底全部中毒、溺水。

2.事故应急救援情况

事故发生时，市商务局一工作人员骑自行车路过事发地旁，看到窨井旁两人相继下到井中未上来后，就赶到井边查看情况，并拨打了119电话求救，同时到附近工地找人施救。

接到报告后，市政府立即启动应急预案，常务副市长刘辉、市政府秘书长葛生及应急办、市住建委、安监、消防、市建安公司等部门和单位负责人立即赶赴现场组织指导救援，相继从窨井里（污水较深）打捞出5人，送往市人民医院抢救。

具体见应急救援评估报告。

（二）事故项目概况

1.事故项目情况

事故项目属亳州市市政设施日常维修工程，具体名称为市医院南院污水管网维修，施工内容为亳州市人民医院南区北门沿杜仲路至汤王大道路段污水管网疏通清淤和更换局部堵塞的污水管网设施及道路修复，项目工期30天，暂定价19万元。

建设单位：亳州市市政工程管理处；施工单位：亳州建工有限公司，具体由该公司内设的市政管养项目部实施；作业队：李海水劳务队；监理单位：无。

2.事故项目招投标情况

据亳州市政府2015年1月16日专题会议（2015年6号纪要），对单项造价50万元（含以下）的市政设施维护项目（不含应急、抢险工程），由市招管局、市住建委通过竞争性谈判，选择1-2家具有市政公用设施施工资质的单位进行维护；由市住建委负责直接向中标的施工单位下达维护任务通知书，并负责做好工程的督促、监管和验收工作。

2015年3月，亳州市市政设施日常维护造价在50万元（含以下）工程维护单价采购项目经竞争性谈判，亳州建工有限公司以下浮10.9%的报价中标。4月7日，亳州市公共资源招投标监督管理局签发中标通知书，随后亳州市市政工程管理处与亳州建工有限公司签订了亳州市市政设施日常维护造价在50万元（含以下）工程单价采购项目施工合同。

3.事故项目施工组织情况

亳州市建工有限公司根据市住建委市政维修项目工作需要，专门成立了市政管养项目部，与亳州市市政工程管理处对接，并确定由亳州市市政工程管理处直接向该部下达维修项目任务通知单。

亳州市建工有限公司市政管养项目部接到事故项目维修任务通知单后，项目部负责人王建当着亳州市市政工程管理处有关人员将事故项目口头转包给李海水作业队，约定价格为19万元，未签订施工合同。事故项目实施过程中，亳州市建工有限公司市政管养项目部未编制过施工方案、未进行安全技术交底、未进行过工人安全教育培训，未发放过安全防护设备。施工合同中明确的市政维修项目经理一直未到过事故项目现场。

事故项目作业队负责人李海水平时仅口头告诉作业工人，下井前要打开井盖通风，把水抽干，下井前要系安全带，无书面安全交底文件。

事故项目于5月初正式施工，至6月30日基本完工。事故项目实施过程中，亳州市建工有限公司安全部、市政管养项目部，亳州市市政工程管理处到现场进行过巡查。

7月2日，亳州市住建委组织市排水公司、市政工程管理处、市人民医院、亳州市建工有限公司等单位对事故项目进行了初步验收，未通过。

经询问李海水等人，因工程情况复杂，直到事故发生该项目一直未停工。

（三）相关单位概况

1.建设单位

亳州市市政工程管理处，亳州市住房和城乡建设委下属二级机构，正科级全额拨款事业单位，核定编制15人。主要工作职能是参与市政设施维护工程的招投标工作；负责市政设施养护维修计划的编制和实施；承担市政设施维护工程质量的监督、管理和验收工作等。为本次事故工程的建设单位。

2.项目中标单位

亳州建工有限公司成立于2011年6月，注册资金3000万元。2012年底，根据亳州市政府与安徽建工集团《战略合作框架协议》，由亳州建投房地产公司和安徽交通航务工程有限公司合资经营。公司法定代表人李涛，拥有员工70余人，其中建造师28人。公司具备市政公用工程施工总承包叁级等资质。

该公司房建和市政项目劳务队伍，主要通过公司招标办内部招标确定。因市政维修项目分布零散、工程量小且时间紧迫，该公司仅采取多家班组报价然后谈判的方式确定，优先选用与公司有过合作的劳务班组，未与具备相应资质的劳务公司进行正式招标确定分包队伍。公司已确定了3家市政维修项目班组，李海水班组为其中之一。

3.施工单位

该项目施工单位为亳州建工有限公司市政管养部。2014年底，根据亳州市住建委市政维修项目工作需要，亳州建工有限公司设立市政管养项目部，聘任王建为项目部负责人。