五、原因分析
　　对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。
　　（一）对新年倒计时活动变更风险未作评估
　　大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。
　　（二）新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位
　　新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。
　　（三）预防准备严重缺失
　　黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。
　　（四）对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息
　　12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。
　　（五）应对处置不当
　　针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。
　　六、事件性质
　　这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。
　　七、责任分析
　　按照依法依规严肃问责的要求，依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《上海市实施〈中华人民共和国突发事件应对法〉办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：
　　（一）黄浦区政府对事件负有主要管理责任
　　黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足；对包括黄浦公安分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促；未建立健全预警机制；未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”；事件发生后，未按规定及时向市政府报告。
　　（二）黄浦公安分局对事件负有直接管理责任
　　黄浦公安分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫应急预案的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案；对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警；应对处置措施不到位；未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息；对上级主管部门的要求执行不力。
　　（三）黄浦区市政委对事件负有管理责任
　　黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。
　　（四）黄浦区旅游局对事件负有管理责任
　　黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管理。作为历年新年倒计时活动以及2015年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。
　　（五）黄浦区外滩风景区管理办公室对事件负有管理责任
　　黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。
　　（六）上海市公安局对事件负有指导监督管理责任
　　上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“‘一点一方案’，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位；对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。
　　八、对事件有关责任人员的处理建议
　　1. 周伟，市委委员，黄浦区区委书记。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干部守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务处分。
　　2. 彭崧，黄浦区区委副书记、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦公安分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
　　3. 周正，黄浦区副区长，黄浦公安分局党委书记、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案；对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警；应对处置措施不力；未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息；对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
　　4. 吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和2015年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予党内严重警告、行政降级处分。
　　5. 陈琪，黄浦公安分局党委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判；对安全保卫责任区内的风险评估不足；面对突发状态，配置警力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
　　6. 陈荣霖，黄浦公安分局党委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估；对不断上升的人员流量未及时提出预警，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息；对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
　　7. 徐文虎，黄浦区市政管理党工委副书记、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
　　孙忠明，黄浦区旅游局党组副书记、局长。作为具体落实历年外滩新年倒计时活动和2015年外滩源新年倒计时活动的具体负责人，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足，变更信息向社会公众告知不充分的问题失管。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
　　8. 周顺国，黄浦区市政管理工作委员会调研员，外滩风景区管理办公室负责人。未按照职责做好外滩风景区的协调、管理和安全工作。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
　　9. 陈昌俊，上海市公安局指挥部副主任，分管上海市公安局指挥中心。对黄浦公安分局12月31日外滩安全保卫工作方案指导不到位；对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
　　10. 余志豪，上海市公安局指挥中心主任，负责上海市公安局指挥中心工作。对12月31日外滩安全保卫现场风险评估不足；对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督指导不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
　　建议责成黄浦区政府向市政府作出深刻检查。
　　九、整改建议
　　这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果警示我们，领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干部必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对党和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭力，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：
　　（一）切实落实安全责任制，大力增强“红线”、“底线”意识。
　　要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。
　　（二）切实加强对大人流场所和活动的安全管理，进一步落实和完善相关制度规定。
　　这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。对照国家旅游局日前下发的《景区最大承载量核定导则》，本市各景区要抓紧核算游客最大承载量，制定游客流量控制预案。各区县、各部门和单位要按照“分类管理、分级负责、属地为主”的要求，坚持预防为主、关口前移、重心下沉。在6月底前完成对旅游景点、商业设施、体育场馆、娱乐场所、公园、学校、地铁、机场、车站、码头等人员密集场所的公共安全检查，梳理风险隐患清单，落实整改治理措施。要督促相关经营和管理单位制定应急预案，明确最大人流承载量、限流措施和疏散路线等具体内容，做到“有组织活动有预案，群众自发活动也要有预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。
　　（三）切实加强监测预警，进一步提升突发事件防范能力。
　　这起事件反映出，相关管理部门对监测信息研判不够、对人群高度密集产生的后果估计不足。要健全“谁主管、谁监测，谁预警、谁发布”的预警管理机制，针对不同突发事件，完善预警标准和响应措施。进一步加强重点环节、重点领域和重要时段的现场情况监测，结合大规模人员聚集、大流量交通等情况变化，加强分析研判，及时发现苗头性、趋势性问题，及时启动相关应急预案，采取限流、划定区域、单向通行等交通管控措施，重点加强台阶、扶梯、连接通道等特定区域的人员流动管理。要适时在全市重要场所设立显示屏和高音喇叭等安全提示设施，充分利用应急广播、新闻媒体、网络等平台发布预警信息和相关提示，规范引导市民游客采取合理避险措施。要利用大数据加快构建全市统一的公共安全信息平台，实现信息共享，进一步加强预警信息沟通。
　　（四）切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力。
　　这起事件表明，“条块分割、条线分割、各自为政”依然是城市运行管理亟需破解的难题。要结合这起事件教训，近期抓紧组织修订本市突发事件应急联动处置暂行办法，进一步规范本市应急联动体制机制和响应程序，强化指挥协同，提升应急联动处置效能。要加强应急队伍训练和管理，组织开展实战化应急演练，特别是要针对轨道交通、高层建筑、危险化学品、人员密集场所等开展专项处置和救援训练及演练，确保现场处置和救援有序高效。各区县政府、各有关部门和单位要认真执行值班值守制度，严格落实重要节假日及重大活动前后领导值班带班制度。要按照突发事件信息报告规定的时限要求，向同级和上级政府总值班室报告，避免信息迟报、漏报，杜绝谎报、瞒报。
　　（五）切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力。
加强人民群众的公共安全教育是各级政府的一项重要工作，需要常抓不懈。要充分发挥“5·12”防灾减灾日等公共安全宣传活动作用，依托传统媒体和新媒体，开展公共安全知识普及。要扎实推进公共安全宣传教育工作“进社区（乡村）、进企业、进学校”，鼓励市民积极参与社区（乡村）组织的防灾宣传活动，督促企事业单位组织职工开展应急技能培训和实战演练，加强大中小学安全教育，增强青少年学生安全意识和自救、互救能力。加紧研究制定本市院前急救地方性法规。要加强以急救知识为核心的应急技能培训，不断提高急救专业资质人员比例。推动市民参与应急演练和宣传教育，共同树立忧患意识，增强安全防范知识，提高突发事件应对能力。

　　“12·31”外滩陈毅广场拥挤踩踏事件联合调查组
         2015年1月20日