一、事故经过

　　2008年2月22日，一辆来自外省市的载有15桶(塑料桶，净重270kg/桶)，共计4.05t氯甲酸三氯甲酯(别名双光气)的大型集装箱零担货车，行驶到浙江省境内时，车上一桶氯甲酸三氯甲酯发生泄漏。消防人员赶到时，发现有液体顺着车厢流出，冒出白烟并逐渐变成黑烟，同时车内不时有“嘶嘶”的响声传出。4名消防人员先后穿着内置式重型防化服，进入车厢清理覆盖在化学品桶上的其他物品，4h后才找到泄漏源。发生泄漏的塑料桶已经爆裂，裂口达10cm左右。消防人员立即将该桶化学品抬下，用石灰粉中和处理，同时用石灰粉将车厢内残留的物质进行中和，并将泄漏桶成功堵漏。有关专家与消防官兵再次检查，确认无泄漏后，将其余14只桶安全转移至另一辆车上及时运离。参加处置的人员现场进行了洗消，防止毒源外带。

　　这起事故造成一名驾驶员因吸入过量的有毒气体引发肺水肿，经抢救无效死亡，另有4人不同程度中毒。附近有市民出现不同程度的恶心症状。此次泄漏事故如未能及时处置，后果将不堪设想。

二、事故原因

　　调查发现，这起事故在经营和运输环节上，都存在着复杂的转包关系。2008年2月18日，化工产品销售业务员张刚(化名)接到一份氯甲酸三氯甲酯采购订单。他所在的公司并没有氯甲酸三氯甲酯经营资质，但为了经济利益，他联系到了货源，并委托给一家没有危险化学品运输资质的公司承运。这家运输公司又将承运任务转包给了另一家公司所属的没有危险化学品运输资质的车辆进行运输。2月22日，同时载有危险化学品氯甲酸三氯甲酯和其他货物的长达15m的集装箱货车，在浙江发生了泄漏事故。

　　1.直接原因

　　根据事故现场情况，事故调查组分析认为，由于车厢上部堆放了大量重物，车厢底部盛装双光气的塑料桶因不堪重负而发生破裂，致使双光气泄漏。

　　2.间接原因

　　(1)肇事车辆无危险化学品运输资质，驾驶员无危险化学品运输资质，危险化学品与其他货物混装。业务员张刚没有委托具备危险化学品运输资质的单位来承运氯甲酸三氯甲酯。而实际负责运输任务的运输车辆，也没有注册登记的危险化学品运输资质。

　　(2)相关各方在委托运输时没有核实和明确告知承运方所运输物品的品名、危害性和应急措施，将危险化学品以普通货物运输方式进行运输，没有注意采取防压防碰撞措施，导致一只氯甲酸三氯甲酯塑料桶发生破裂。

　　(3)经营单位未在氯甲酸三氯甲酯包装桶上张贴危险化学品安全标签，也没有附带安全技术说明书，给抢险人员实施救援带来了困难。

　　(4)经营单位违法经营，氯甲酸三氯甲酯生产厂家将产品卖给无氯甲酸三氯甲酯经营资质的单位。张刚所在的公司虽然有危险化学品经营许可证，但不含氯甲酸三氯甲酯这个经营项目。

三、防范措施

　　这是一起因违法经营、违规包装、盲目装运等因素造成的生产安全责任事故，涉及到危险化学品的生产、包装、经营、运输等诸多环节。针对事故暴露出的问题，事故调查组建议采取以下措施：

　　1.危险化学品生产厂家应该严格按照危险化学品安全管理法律法规的要求，不得将危险化学品卖给无危险化学品经营资质的经营单位。危险化学品经营单位必须依法经营，严格按照要求做好经营环节中各方面的安全管理工作。在运输危险化学品时，必须委托有危险化学品运输资质的单位承运，并对有关资质证书进行核实备案。

　　2.有关监督管理部门应加强对道路货物的运输检查，防止危险化学品与普通货物混装，或违规装运，在特殊地段设置危险化学品运输车辆禁行标志，防止因危险化学品事故导致人员群死群伤等重特大事故发生。另外，须加强对危险化学品运输单位的监督检查和从业人员的教育培训，防止类似事故的发生。