四、人员伤亡和直接经济损失

　　这起事故造成7人死亡，1人轻伤，直接经济损失240.6万元。

　　五、事故原因及性质

　　㈠事故直接原因

　　1.该矿为高瓦斯矿井，煤层瓦斯涌出量大，且-150m水平西翼一煤上山掘进工作面地质条件发生变化，瓦斯涌出异常；工作面局扇送风距离长，风筒直径小，且使用非阻燃的彩条布风筒漏风较严重，造成当头供风量不足。当工作面放炮后瓦斯涌出量急剧增大，供给工作面的风量不足以在短时间内稀释瓦斯，造成工作面回风流中瓦斯超限，并达到爆炸浓度。

　　2.事故当班未检查瓦斯，未进行“一炮三检”，且放炮地点设在回风流中。

　　3．当班大工兼班长唐春阳安全意识淡薄,自带三无产品的矿灯,在矿灯不亮时违章拧开灯盖进行修理时产生火花，引爆了瓦斯。

　　㈡事故间接原因

　　1．煤矿拒不执行安全监察监管指令，违法组织施工。该矿技改扩能建设工程安全专篇未经衡阳煤监分局审查批准，擅自组织施工，且拒不执行煤矿安全监察机构2009年6月18日下达的“责令停止施工”的监察指令。未执行祁阳县煤炭局2月1日下达的“责令你矿立即停止一切井下活动”和3月1日下达的“停止一切生产经营活动”的监管指令，仍违法组织工人下井作业。

　　2．煤矿安全管理混乱。一是局扇送风使用非阻燃的彩条布化纤风筒；二是瓦斯管理混乱，矿井属高瓦斯矿井，未安装安全监控系统，当班空班漏检，不执行“一炮三检”制度；三是放炮管理混乱，放炮由当班大工兼任，无专职放炮员，放炮地点设在回风流中；四是矿灯未实行统一管理，由职工自带淘汰的矿灯下井；五是煤矿技术管理不到位，该煤上山掘进未编制作业规程和安全技术措施。

　　3．煤矿安全教育培训不到位。从业人员和新工人上岗前的培训未按《生产经营单位安全培训规定》要求进行，工人安全意识淡薄，唐春阳和陈友元是新工人，只培训2天就下井作业。瓦检员和放炮员无操作特种作业人员资格证违规上岗。

　　4．安全监管工作不到位。祁阳县人民政府未明确有关部门及乡镇对煤矿的监管职责。祁阳县煤炭局对检查发现的“煤矿证照不全，通风系统不完善、使用化纤风筒，瓦斯管理不到位，火工产品和防炮管理不规范，安全监控系统未安装”等重大安全隐患未认真督促落实整改到位。

　　㈢事故性质

　　经调查认定，这是一起责任事故。

　　六、责任认定及处理建议

　　根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：

　　㈠建议不再追究责任的责任人员

　　1．唐春阳，事故当班大工兼班长，自带三无产品的矿灯,在矿灯不亮时违章打开灯头盖进行处理时产生火花，引爆瓦斯。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

　　2．唐俭生，事故当班值班长兼瓦检员，无瓦检员操作资格证。事故当班未检查瓦斯，未进行“一炮三检”，对工作面风量不足，瓦斯浓度超限未采取有效措施进行处理，对大工唐春阳违章处理矿灯制止不力，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

　　（二）建议移送公安机关处理的责任人员

　　3.李兴华，安全生产副矿长兼总值班长，负责煤矿井下的安全生产工作。安全管理不到位，对工作面使用彩条布风筒，工作面风量不足等重大安全隐患未采取有效措施进行处理；3月2日祁阳县煤炭局对沙井煤矿下达了停止一切生产经营活动的执法文书，副矿长颜铁山在长沙得知情况后打电话要求李兴华“停止一切生产经营活动”，但李兴华拒不执行安全监管指令，3月3日早班仍安排8人下井作业，对事故负直接责任。涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。

　　4.李懂生，矿长，法人代表，该矿技改扩能建设工程安全专篇未经衡阳煤监分局审查批准，擅自组织施工，拒不执行安全监察监管指令，且未认真履行矿长职责。对事故负主要责任。建议撤销矿长资格证和矿长安全资格证，涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。

　　（三）建议给予党纪和政纪处分的责任人员

　　5.邓时远，男，中共党员，祁阳县煤炭工业局安全监察股股长。对煤矿存在重大隐患督促整改监管不力，对煤矿违法组织施工没有采取有效措施予以制止。对事故负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记大过处分。

　　6．唐渊明，男，中共党员。祁阳县煤炭工业局行业管理股股长，2010年1月1日借调到永州市煤炭行管办工作。对煤矿违法组织施工没有采取有效措施予以制止，对事故负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第之规定，建议给予其行政记过处分。

　　7.刘志刚，男，中共党员，任祁阳县煤炭工业局副局长，分管行业管理股和机关财务工作，在两会期间具体负责沙井煤矿的安全监管工作。没有组织经常性的对责任矿井的安全生产监管，没有实行天天“包矿”督查，监管不到位。对事故负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记大过处分。

　　8.周自安，男，中共党员，祁阳县煤矿工业局副局长，分管煤矿安全监管工作。对煤矿违法组织施工没有采取有效措施予以制止；对元月23日发现的重大隐患督促整改不力，对事故负有重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。

　　9.阳汉平，男，中共党员，祁阳县煤炭工业局局长、副书记。对祁阳县煤炭局安全生产监管人员要求不严，没有认真督促监管人员加强对煤矿隐患排查和整改，对事故负有重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。

　　10.祁阳县人民政府未明确有关部门及乡镇对煤矿的监管职责,建议向永州市人民政府写出书面检讨。

　　(四)建议给予行政处罚的责任人和单位

　　11．颜铁山，副矿长，协助矿长李懂生负责矿内的全面工作和技术管理工作。该矿技改扩能建设工程安全专篇未经衡阳煤监分局审查批准，擅自组织施工；技术管理工作不到位，-150m水平西翼一煤上山掘进工作面未编制作业规程和安全技术措施。对事故负主要责任，依据《安全生产法》第81条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局给予行政处罚。

　　12．沙井煤矿，技改扩能建设工程安全专篇未经衡阳煤监分局审查批准，擅自组织施工，且煤矿拒不执行安全监察监管指令,于2010年3月3日发生一起较大瓦斯爆炸事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局给予行政处罚。鉴于该矿安全设施设计未经审查批复违法组织施工发生较大事故，依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第5条规定，建议祁阳县人民政府依法关闭。

　　七、防范措施和建议

　　1．要依法办矿。煤矿必须取得“五证一照”方可组织生产；煤矿资源整合和技改扩能初步设计及安全专篇必须全部批复以后才能依法组织施工。除沙井煤矿外，祁阳县还有官山冲、张家塘等两个煤矿尚未取得安全专篇批复，必须立即停止施工或生产；其他煤矿也只能按批复的设计组织施工。

　　2．全面落实煤矿企业安全生产主体责任。县、乡政府及有关职能部门要督促所有煤矿企业健全安全生产责任制，完善各级领导、各部门、各岗位责任制，制订和完善作业规程和操作规程各项规章制度，逐步建立健全群众安全监督机制，完善安全生产管理机构，配备必须的安全生产管理人员和特种作业人员，严格执行矿领导跟班下井和隐患排查与报告制度，落实矿井应急预案的管理，加强对职工安全教育培训，提高职工安全意识和自救、互救能力。特别要督促煤矿加强“一通三防”管理，确保矿井的通风系统稳定可靠，保证采掘工作面所需风量，杜绝工作面无风、微风作业，防止瓦斯超限。严格执行“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度，严禁空班漏检。凡责任制不健全、不落实，安全管理机构不健全，安全生产管理人员和特种作业人员配备不足，管理人员和职工培训不到位的矿井，以及矿领导跟班下井和隐患排查与报告制度不落实的矿井，必须责令立即停产整改并依法给予行政处罚。

　　3．县、乡两级政府和有关职能部门要加强对整合技改扩能矿井的安全监管。一是加大对整合技改扩能矿井的检查、指导。督促、指导煤矿企业严格按照批准的设计和安全专篇组织施工，加快技改工程进度。整合技改扩能工作必须在2010年9月底前完成并提出竣工验收申请。到期仍不能完成整合技改的矿井，一律依法依规予以关闭。祁阳县政府要按照上述时限要求，与煤矿企业逐个签订责任状，采取切实有效措施，按工程量、进度排序，督促煤矿企业落实技改资金和责任人，严格按设计组织施工。煤矿安全监管部门必须定期检查和考核。二是强化整合技改扩能矿井施工监管力度。整合技改扩能矿井必须严格按设计的工程和进度组织施工。对未按设计的工程组织施工的，必须责令其停止施工，并依法查处。对拒不停止施工的矿井，应依法予以关闭。三是严厉打击整合技改扩能矿井违法生产行为。整合技改扩能矿井在整合技改扩能期间，一律不得在技改区域内组织生产。煤矿安全监管部门应当根据其技改工程量和施工进度，按月确定并公布其可提升出井并销售的工程煤量，可限量供应的火工产品型号和数量。凡发现整合技改扩能矿井在技改区域内组织生产的，必须严厉查处，依法予以打击。

　　4．祁阳县人民政府要切实加强对煤矿安全生产工作的统一领导。细化落实各产煤乡镇和各职能部门对煤矿的安全监管责任；采取公开招考方式录用煤矿安全专业技术人员充实到煤矿安全监管部门，加强监管力量配备；适时组织开展联合执法，加大对非法违法施工或生产行为的打击力度。当前，要严格按照湘证办明电〔2010〕6号和湘证办函电〔2010〕28号文件的要求和湖南省煤炭工业局等七厅局《关于深化煤矿整顿关闭专项行动的公告》等最新政策的要求，对沙井煤矿要依法实施关闭，并依法关闭“五类煤矿”、依法停产整顿“六类煤矿”，确保煤矿安全生产形势稳定好转。