二、事故简要经过及抢险救灾过程

　　（一）事故经过

　　4月16日 中班（16时-24时），采煤三队正常组织生产，15时30分，由队长周克辉在进班室召开班前会，并布置了当班的安全生产工作。值班长李佑凡对作业人员进行分工。当班19人作业，其中－100水平绞车房绞车司机1人（李志雄）、－100水平推车工1人（刘建国）、－160水平推车工1人（刘献平）、一上山掘进2人、四上山3平巷4人、四上山4平巷4人、运材料6人。聂清文为当班安监员。

　　班前会后，作业人员下井，16时30分左右，作业人员到达作业地点开始作业。

　　17时18分，正在－100水平推车的刘献平突然听到一声沉闷的响声，看到从-160水平老水仓方向冲出黄泥和水，黄泥和水数分钟内将巷道堵住，井下停电。他一边大喊“突水了！快跑！”一边往九石门下山方向跑，跑到－100水平，碰到了绞车司机李志雄。刘献平告诉他：“快点去打电话，-160水平穿水了”。李志雄立即向矿调度室报告：“-160水平穿水了！快来救人！”然后，刘献平、李志雄、刘建国3人一起跑到十二石门下山，试图通知其他作业人员，但井底车场全部被水淹。他们返回九石门，遇到了前来抢救的矿、队领导，并一起参加抢救。20时30分，刘献平等3人撤出地面。

　　至此，采煤三队19名作业人员和1名安监人员计20人，除刘献平、李志雄、刘建国3人安全撤出外，其余17人下落不明。

　　（二）抢救过程

　　事故发生后，七一煤矿向有关领导和单位作了报告，并请求娄底市、涟源市、涟邵矿业集团矿山救护队增援。同时，成立了以矿长陈有余为首的现场抢救抢挥部，组织人员进行抢救。

　　20时45分，娄底市、涟源市矿山救护队先后到达七一煤矿，并于20时55分下井侦察。

　　23时，成立了以副省长许云昭为核心，湖南省安全生产监督管理局（湖南煤矿安全监察局）局长谢光祥、娄底市委市政府领导、涟源市委市政府领导参加的事故抢救指挥中心；成立了由娄底市副市长王善明任组长的事故抢救领导小组。

　　事故抢救指挥中心通过深入井下察看灾情、调查事故基本情况、查阅煤矿原始资料，迅速制订了抢救方案。决定同时采取掘进、排水、打钻三套抢救方案

　　一是由-100水平十一石门内掘进一条下山直通被困人员的所在巷道。从17日凌晨1时起，每班40人作业，工作4小时，每天六班不间断掘进。掘进巷道时遇到了巷道坡度大、断面小、掘进方向变化大，又遇到断层必须破岩前进等困难。22日16时与被困人员所在巷道贯通，共掘进 41.13米 ，其中岩巷 9.9米 。

　　二是在十二石门下山安装排水设备，试图将23采区-160大巷积水排干，营救被困人员。从17日12时30分第一台水泵开始抽水，相继投入4台水泵进行强排，排量由 160m3 /h增至 260m3 /h。18日24时，水位排至－ 155m 标高左右，接近－160大巷拱顶，但终因-160大巷已被黄泥淤塞，积水一直维持在－ 155m 标高。

　　三是从 -100m 水平向被困人员所在巷道打钻孔，试图通过钻孔向被困人员输送氧气和食物。从18日上午9时开钻至20日15时，累计进尺 17.3m ，其中岩孔 14.7m ，其进度远远达不到营救的需要，20日停止钻进。

　　补掘巷道与被困人员所在巷道贯通后，涟邵矿业集团、娄底市、涟源市三支矿山救护队于22日19时55分，从新掘的巷道进入2322工作面，20时40分救护队报告，发现16人窒息死亡、1人下落不明。24日，涟源市矿山救护队再次进入2322工作面侦察，大工朱付健仍未找到，估计被埋在突出的黄泥之中。至此，救护工作结束。

　　三、事故发生时间

　　2003年4月16日 17时18分。

　　四、事故发生的地点

　　突水、突泥点在-160水平老水仓扩容掘进工作面。

　　五、事故类别：水害事故。

　　六、事故伤亡人员情况

　　死亡16人、失踪1人。

　　七、事故直接经济损失

　　直接经济损失151万元。其中伤亡人员赔偿、丧葬费72万元；受伤人员医疗费3万元；破坏工程设施、设备价值15万元；抢险费用51万元；一般事务性费用10万元。

　　八、事故性质

　　这是一起责任事故。

　　九、事故原因

　　七一煤矿石坝井“4·16”水害特大伤亡事故突出黄泥和水约 2400m3 ，淹没巷道约 400m ，-160水平的运输大巷、水仓及泵房均被黄泥填满，积水最高淹至 -135m 标高。事故联合调查组经过调查分析，认定本次事故的原因如下：

　　（一）直接原因

　　1.七一煤矿石坝井水文地质条件复杂。区内Ⅱ煤层底板普遍发育茅口灰岩。茅口灰岩为富含水层，与煤层间距4 -6米 。茅口灰岩中岩溶裂隙发育，水力连通条件好，岩溶往往成串珠状存在，岩溶内呈半充填或全充填状态，充填物主要为黄泥和水。 -160m 水平老水仓扩容掘进工作面位于富含岩溶裂隙的茅口灰岩之中。

　　2.施工中未采取探水措施，误穿了溶洞。-160水平老水仓无扩容设计；扩容掘进工作面无作业规程、无安全技术措施；扩容巷道施工过程中没有坚持“有疑必探、先探后掘”的探放水原则，没有采取探水措施及时掌握巷道前方岩溶裂隙情况，施工中误穿了充填大量黄泥和水的溶洞。

　　4月15日 中班（16时-24时），-160水平老水仓扩容掘进工作面放炮后，剩余岩柱减少（仅 0.3米 左右），岩石强度减小，在水的浸泡和溶洞中泥水压力作用下岩石强度不断下降。16日早班（8时-14时），掘进头渗出黄泥与水，并出现岩石断裂的响声。16日17时18分，岩柱强度不能抵抗溶洞中泥水的压力，最终失出平衡被鼓穿，瞬间从溶洞中突出大量的黄泥和积水。

　　3.发现突水突泥预兆后，没有采取有效措施排除事故隐患，也没有停止受水害威胁的所有作业区域内的生产。16日早班，涟源市煤炭局安监大队副大队长张加升、七一煤矿技术主管谭显辉到该掘进工作面检查时，看到了掘进头突出的泥水，当时没有采取有效措施消除事故隐患，出班与生产矿长朱永怀研究后，只停止了－160水平老水仓扩容掘进工作面的生产，而没有停止受水害威胁的2322工作面的生产。

　　4.2322采煤工作面没有形成2个安全出口。2322工作面只有－160水平西大巷一石门1个安全出口，致使突水突泥后，封堵了2322工作面的安全出口，造成在2322作业的采煤三队17名矿工（包括安监员1人）中16人窒息死亡、1人失踪。

　　（二）间接原因

　　1.七一煤矿安全、生产、技术管理混乱。在安全管理上，没有制定健全的安全生产规章制度和隐患排查制度，没有制定安全生产事故应急救援预案；在生产组织上，23采区在没有形成全负压通风、没有形成2个安全出口的情况下，违规安排了其他巷道的施工，造成2322工作面生产人员过分集中；在技术管理上，七一煤矿石坝井没有编制矿井年度灾害预防和处理计划、23采区无设计、2322工作面无作业规程、－160水平老水仓扩容掘进工作面无作业规程及探水措施、23采区生产巷道未测量填图。

　　2.没有认真吸取事故教训。23采区下部车场及大巷均布置在茅口灰岩中，巷道掘进时遇岩溶裂隙极易发生突水突泥事故。 2002年12月19日 ，23采区东大巷遇溶洞突水，导致－160水平大巷被淹，全矿停产。 2003年2月21日 ，－160水平东大巷暗下山上部车场，遇溶洞突泥，堵塞巷道60余米。这两起性质严重的非伤亡事故出现之后，七一煤矿没有组织对事故进行调查、没有对责任者进行处理、没有采取防止事故重复发生的措施。

　　3.没有认真整改上级监管部门提出的事故隐患。 2003年4月7日 ，娄底市煤炭局副局长苏长初带领生产科和涟源市煤炭局副局长张顺辉等人对七一煤矿石坝井进行了防治水专项检查。检查后提出了“探放水无专用钻机、无年度防治水规划”等9条事故隐患，向七一煤矿下达了“请你矿接此通知以后，立即进行停产整顿，整改好以后，由你矿提出申请，经涟源市煤炭局验收合格后，方准恢复生产” 的《煤矿重大安全隐患处理通知单》。七一煤矿接此通知后，没有购置探放水专用钻机在－160水平老水仓扩容掘进工作面探水前进，没有按照要求停产整顿，也没有向涟源市煤炭局提出验收申请而擅自组织生产。涟源市煤炭局也没有跟踪，督促七一煤矿按要求进行整改。

　　4.事故隐患排查不力。涟源市煤炭局、七一煤矿各级领导与安全生产管理人员，没有及时发现并消除石坝井－160水平老水仓扩容掘进工作面没有实施探放水措施、2322工作面无2个安全出口等重大事故隐患。

　　5.安全监管不力。涟源市人民政府没有组织有关部门对七一煤矿进行严格的安全生产检查，没有及时排查存在的重大事故隐患；对召开的防范特大安全事故工作会议，没有形成纪要下发执行；没有检查与督促涟源市煤炭局认真落实安全生产责任制。

　　十、防范措施

　　1.七一煤矿要切实加强防治水工作。一是建立地下水动态观测系统，进行地下水动态观测、水害预报，并制定符合矿井实际情况的综合防治水措施；二是高度重视采掘工程的探放水工作，编制采掘工作面作业规程时，要同时编制探放水措施；三是在茅口灰岩中掘进时，必须坚持“有疑必探、先探后掘”的探放水原则，发现隐患，及时处理；四是矿井排水能力达到要求，并维护好机械、电器设备，保证排水设备能够可靠运转。

　　2.涟源市要组织有关部门，督促七一煤矿进行安全整顿。“4· 16” 事故的发生，充分暴露七一煤矿石坝井在安全、生产、技术管理上存在的漏洞。要按照《煤矿安全规程》、《小煤矿安全生产基本条件》的要求，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；建立事故隐患排查制度，及时消除安全生产事故隐患；加大安全投入，确保安全设施符合要求；加强技术管理，做到技术文件齐全、矿井图纸规范；水平、采区、采煤工作面必须保证两个安全出口，采用能够形成负压通风系统的壁式采煤方法。同时七一煤矿工农井无任何证照，涟源市人民政府要依法予以关闭。

　　3.涟源市要举一反三，加强对各类煤矿的安全管理。涟源市要认真开展安全大检查，对各类煤矿严格按照《煤矿安全规程》和《小煤矿安全生产基本条件》的要求，逐条检查、逐条整改。要对矿井瓦斯管理、矿井防治水管理方面进行重点检查与整顿，对突出矿井未落实“四位一体”综合防突措施、高瓦斯和突出矿井没有执行“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理方针、矿井超通风能力生产、矿井有水患威胁未采取探放水措施的各类煤矿一律停产整顿，并实行重点监控，限期达标。

　　4.涟源市要加大安全整治力度，重点防止重特大事故的发生。要经常组织有关部门，开展安全生产大检查，及时排查重特大事故隐患。要认真组织开好防范特大安全事故工作会议，工作会议要由政府主要领导人或者政府主要领导人委托政府分管领导人召集有关部门正职负责人参加，分析、布置、督促、检查全市防范特大安全事故的工作，会议应当做出决定并形成纪要，会议确定的各项防范措施必须严格实施。